Gestão perioperatória - Hemi-hepatectomia Direita, Assistida Roboticamente

Uma hemi-hepatectomia direita é considerada como a remoção de pelo menos quatro segmentos hepáticos. As indicações abrangem malignidades, tumores benignos, doenças não tumorais e transplante de fígado (doador vivo).

1. Malignidades

Cânceres Hepáticos Primários:

• Carcinoma hepatocelular (CHC)
• Carcinoma colangiocelular intra-hepático (CCCi)
• Cistadenocarcinoma

Metástases:

• Frequentemente de tumores colorretais, de mama ou neuroendócrinos.

Invasão Direta do Tumor:

• Ex.: invasão em estruturas adjacentes requerendo ressecção em bloco.

2. Doenças Benignas

Tumores Hepáticos:

• Adenoma: Particularmente subtipo mutado em β-catenina em pacientes masculinos ou quando maior que 5 cm devido ao risco de ruptura ou malignidade
• Hiperplasia nodular focal: Ressecada se houver incerteza diagnóstica ou sintomas de crescimento compressivo
• Hemangioma: Indicações incluem compressão vascular ou biliar (síndrome semelhante a Budd-Chiari) ou síndrome de Kasabach-Merritt
• Cistadenoma: Removido devido ao potencial para complicações ou incerteza diagnóstica

Critérios para Ressecção de Tumor Benigno:

• Incerteza diagnóstica apesar de avaliação extensa
• Sintomas clínicos: Dor abdominal superior, náusea ou colestase causada pelo tamanho ou crescimento do tumor
• Risco de ruptura/sangramento (adenoma > 5 cm)
• Risco de transformação maligna (ex.: adenomas mutados em β-catenina)

3. Doenças Não Tumorais

Cistos Hepáticos/Doença Hepática Policística:

• Indicações incluem progressão rápida, sintomas (ex.: pressão, dor, dispneia) ou infecção

Cistos Hepáticos Parasitários:

• Causados por infecção equinocócica

Cálculos Intra-hepáticos/Síndrome de Caroli

Abscessos Hepáticos Recorrentes

Trauma Hepático

4. Doação de Fígado Vivo

• Requer avaliação cuidadosa da anatomia do doador e função hepática para garantir segurança pós-operatória e volume hepático residual suficiente

Considerações Principais para Ressecção Hepática

• Viabilidade Oncológica e Cirúrgica:
  • Requer compreensão precisa da anatomia funcional do fígado, divisões segmentares e variações vasculares/linfáticas
  • Avaliação multidisciplinar e planejamento perioperatório são cruciais para resultados ótimos em ressecções hepáticas maiores

Aspectos Oncológicos e Funcionais da Ressecção Hepática

Aspectos Oncológicos

• Ressecção R0: O objetivo do tratamento cirúrgico para malignidades hepáticas é alcançar uma ressecção R0, significando remoção completa do tumor macroscopicamente e microscopicamente
• Ressecção R2: Para metástases hepáticas neuroendócrinas sintomáticas, uma ressecção R2 (remoção incompleta do tumor) pode ser indicada. Nesses casos, debulking acima de 90 % da massa tumoral pode alcançar alívio de sintomas (“cirurgia citorredutora”)
• CCCi: Ressecção para carcinoma colangiocelular intra-hepático (CCCi) é indicada se o tumor for tecnicamente ressecável e metástases distantes forem excluídas

Aspectos Funcionais

• Mortalidade Perioperatória e Insuficiência Hepática:
  • A insuficiência hepática é a principal causa de mortalidade após ressecção hepática, destacando a importância da avaliação de risco
• Fatores associados à insuficiência hepática pós-operatória incluem:
  • Volume e qualidade do tecido hepático residual (ex.: cirrose, esteatose, fibrose)
  • Presença de colestase ou colangite
  • Extensão do trauma cirúrgico (tamanho da área de ressecção, perda sanguínea, duração da oclusão hilar)
  • Comorbidades (ex.: uso de medicamentos)
  • Complicações pós-operatórias (ex.: vazamento biliar, infecções)
• Volume Hepático Residual Mínimo:
  • Em um fígado não danificado com função de síntese e excreção normal, 25 – 30 % do volume hepático funcional deve permanecer após a ressecção. Isso requer suprimento sanguíneo arterial e venoso portal adequado, bem como drenagem venosa hepática e biliar desobstruída.
  • Em um fígado danificado (ex.: cirrose, fibrose), um volume residual maior é requerido (> 40 %). Avaliar a reserva funcional em fígados cirróticos é particularmente desafiador.
  • Se a ressecção ameaçar deixar volume hepático insuficiente, técnicas de pré-condicionamento para induzir hipertrofia do fígado remanescente devem ser consideradas.

Técnicas de Aumento

Embolização da Veia Porta (EVP)/Ligadura da Veia Porta (LVP):

• Embolização seletiva do ramo da veia porta que supre o lobo hepático a ser ressecado
• Isso induz atrofia no lobo embolizado e hipertrofia no lobo contralateral, otimizando a função hepática pós-ressecção

Conceito de Divisão In-Situ/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy):

• Um procedimento em duas etapas:
  • Etapa 1: Ligar a veia porta direita e desvascularizar o Segmento IV enquanto divide o fígado ao longo do ligamento falciforme. Segmentos IV–VIII permanecem arterializados, mas portal-desvascularizados in situ. Isso induz rapidamente hipertrofia do lobo lateral esquerdo, permitindo que ele assuma a função hepática.
  • Etapa 2: Realizar uma hemi-hepatectomia direita estendida dentro de aproximadamente duas semanas.

 Ressecção em Duas ou Múltiplas Etapas:

• Na primeira etapa, realizar ressecção atípica de todos os tumores no fígado residual futuro
• Após hipertrofia desse lobo residual, remover os tumores restantes em uma segunda operação

 Opções Adicionais:

• Combinado com Procedimentos Ablativos: Por exemplo, ablação por radiofrequência (ARF) pode complementar a cirurgia
• Quimioterapia Neoadjuvante: Seguida por ressecção cirúrgica secundária (atualmente limitada a metástases colorretais)

Ao integrar precisão oncológica e segurança funcional por meio de técnicas como pré-condicionamento ou ressecções em etapas, os resultados cirúrgicos podem ser significativamente melhorados para malignidades hepáticas e casos complexos.

Ressecção Hepática em Cirrose

Desafios na Avaliação da Reserva Funcional

• Avaliar a reserva funcional de um fígado cirrótico é complexo. Fatores principais incluem:
  • Condição física geral
  • Escore Child-Pugh: Categoriza a disfunção hepática em Child A (leve), B (moderada) e C (grave)
  • Gravidade da hipertensão portal, um determinante crítico dos resultados pós-operatórios

Indicadores de Hipertensão Portal

• Níveis normais de bilirrubina
• Gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) < 10 mmHg
• Outros marcadores incluem:
  • Esplenomegalia
  • Varizes esofágicas
  • Trombocitopenia (< 100,000/µl, alerta para hipertensão portal grave)

Diretrizes de Ressecção para Fígados Cirróticos

• Ressecção Limitada:
  • Apenas ressecções em cunha ou mono-/bissegmentectomias são recomendadas
• Hemi-hepatectomia:
  • Possível apenas em pacientes Child-A sem hipertensão portal significativa
  • Cirrose Child-C é uma contraindicação absoluta para ressecção hepática devido ao alto risco de insuficiência hepática
• Riscos:
  • A hipertensão portal aumenta complicações durante a dissecção hilar

Transplante Hepático para Fígados Cirróticos com CHC

• O transplante hepático é o tratamento de escolha para carcinoma hepatocelular (CHC) em fígados cirróticos dentro de critérios definidos (ex.: Critérios de Milão):
  • Aborda tanto o tumor quanto a doença hepática subjacente
  • Taxas de sobrevida em 5 anos de até 70 % ou mais
• Critérios de Exclusão:
  • Invasão macrovascular
  • Envolvimento linfonodal
  • Metástases distantes
  • Apesar da escassez de órgãos, a ressecção hepática permanece uma alternativa válida em pacientes cirróticos com função hepática adequada, graças aos resultados cirúrgicos melhorados

Exigências Técnicas da Hemi-hepatectomia Direita

• A hemi-hepatectomia direita está entre os procedimentos mais desafiadores na cirurgia hepática robótica
• Os cirurgiões devem ganhar experiência com:
  • Ressecções menores (ex.: ressecções atípicas, seccionectomia lateral esquerda envolvendo Segmentos 2 e 3)
  • Hemi-hepatectomia esquerda antes de tentar hemi-hepatectomia direita assistida por robô

Ao aderir a essas diretrizes, os resultados cirúrgicos podem ser otimizados enquanto minimizam riscos em pacientes com cirrose.

Contraindicações Gerais

• Inoperabilidade geral devido a condições subjacentes
• Insuficiência cardíaca grave ou função renal e/ou pulmonar significativamente reduzida

Contraindicações Oncológicas

• Envolvimento tumoral difuso do lobo hepático esquerdo:
  • Avaliar estratégias multi-etapas como ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy), PVE (Portal Vein Embolization), ou HVE (Hepatic Vein Embolization) junto com ablação por radiofrequência (RFA) para alcançar a remoção do tumor
• Infiltração em:
  • Diafragma
  • Ligamento hepatoduodenal
  • Vena cava ou confluência da veia hepática
• Metástases distantes:
  • Exceção: Metástases pulmonares ressecáveis
  • Tumor primário não controlado em doença metastática
• Carcinoma hepatocelular (CHC) em cirrose com pequena carga tumoral:
  • Embora o transplante hepático seja o tratamento preferido sob os critérios de Milão, a disponibilidade limitada de órgãos pode impedir essa opção

Contraindicações Funcionais

• Função hepática prejudicada com função residual insuficiente:
  • Cirrose Child-B/C
• Volume hepático residual insuficiente:
  • < 20 % em um fígado saudável
  • < 30 % em fígado danificado (ex.: quimioterapia, colestase)
  • < 40 % em fígado cirrótico ou fibrótico
• Insuficiência hepática pós-operatória:
  • Principal causa de mortalidade perioperatória com opções terapêuticas limitadas para recuperação
• Tumores de Klatskin (colangiocarcinomas hiliares):
  • Volume hepático residual de pelo menos 30% é necessário devido ao dano hepático colestático
• Pré-condicionamento para hipertrofia:
  • Avaliar técnicas de hipertrofia para o fígado residual planejado
  • A hipertrofia pode ser esperada dentro de 12 dias a 5 semanas, mas pode levar significativamente mais tempo em fígados colestáticos ou cirróticos

Contraindicações Específicas do Método

• Contraindicações gerais para procedimentos assistidos por robô se alinham com aquelas para cirurgia minimamente invasiva:
  • Incapacidade de tolerar pneumoperitônio devido a doença sistêmica grave, como insuficiência cardíaca avançada
  • Adesões intra-abdominais graves (“abdome hostil”)

Ao avaliar minuciosamente essas contraindicações, os cirurgiões podem minimizar riscos e otimizar resultados para ressecções hepáticas, especialmente em casos desafiadores envolvendo complexidades oncológicas e funcionais.

A detecção precoce de malignidade por meio de imagem e confirmação histológica via biópsia é crítica para o tratamento curativo de lesões hepáticas.

Avaliação Inicial

• Histórico do Paciente: Foco em sintomas (ex.: dor, sintomas B), malignidades anteriores, histórico de viagens e fatores de risco como:
  • Contraceptivos orais, abuso de álcool/drogas, hepatite viral (HBV, HCV)
  • Cirrose, síndrome metabólica
• Fatores de Risco para Malignidade:
  • Cirrose hepática
  • Hepatite B ou C crônica
  • Histórico de tumores

Exames Clínicos e Laboratoriais

• Painel Cirúrgico Abrangente:
  • Parâmetros gerais e marcadores específicos do fígado
     
• Testes de Função Hepática:
  • Fatores de coagulação, colinesterase (CHE), albumina e marcadores de colestase
  • Testes avançados de função hepática:
    • Teste de Depuração de Verde de Indocianina (ICG) (ex.: LiMON)
    • Teste de Respiração com 13C-Metacetina (LiMAx, Humedics GmbH)
    • Cintilografia Hepatobiliar (HBS) para função hepática segmentar
       
• Marcadores Tumorais:
  • Alfa-fetoproteína (AFP)
  • Antígeno Carbohidrato 19-9 (CA 19-9)
  • Antígeno Carcinoembrionário (CEA)
     
• Infecções/Doenças Parasitárias:
  • Hemoculturas para abscessos hepáticos
  • Sorologia para equinococose ou outras doenças parasitárias

Técnicas de Imagem

• Ultrassonografia (US):
  • Base dos diagnósticos de imagem primários e triagem
  • Ultrassonografia em modo B nativo e Doppler colorido pode classificar até 60 % das lesões hepáticas focais (ex.: cistos, hemangiomas, alterações na distribuição de gordura)
     
• Ultrassonografia Intraoperatória:
  • Padrão durante ressecções hepáticas
  • Identifica lesões adicionais e avalia:
    • Arquitetura vascular
    • Ressecabilidade e extensão da ressecção
       
• Ultrassonografia com Contraste (CEUS):
  • Padrão ouro para diagnosticar lesões hepáticas benignas
  • Avalia a arquitetura vascular e a dinâmica do contraste em tempo real durante as fases arterial, venosa portal e venosa tardia
  • Vantagens: 
    • Independente da função renal e hepática
  • Desvantagens: 
    • Dependente do operador e comparabilidade limitada
       
• TC com Contraste em 3(4) Fases (arterial, venosa portal, venosa):
  • Padrão para planejamento cirúrgico e avaliação de ressecabilidade
  • Fornece imagem de alta resolução das estruturas arteriais, venosas portais e venosas hepáticas
  • Vantagens:
    • Ampla disponibilidade e curta duração
    • Estimativa de volume tumoral, hepático total e hepático residual
  • Desvantagens:
    • Exposição à radiação, visualização limitada das vias biliares e sensibilidade reduzida em fígados esteatóticos
       
• RM com Agentes de Contraste Específicos para o Fígado:
  • Usa agentes de contraste hepatobiliares (ex.: Gd-EOB)
  • Diferenciação superior entre tumores benignos e malignos
  • Precisão aprimorada para caracterização de lesões na cirrose
  • Vantagens:
    • Visualização não invasiva das vias biliares (MRCP)
    • Sequências 3D permitem volumetria precisa e planejamento de ressecção virtual
  • Desvantagens: 
    • Uso limitado em pacientes com implantes, claustrofobia ou insuficiência renal
       
• PET-TC:
  • Útil para estadiamento sistêmico e detecção de metástases ocultas
  • Menos sensível para detecção de lesões individuais do que a RM
  • Melhor para metástases de câncer colorretal no estadiamento pré-operatório
     
• Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE):
  • Raramente usada para diagnóstico de HCC ou metástases colorretais
  • Uso diagnóstico e terapêutico para colangiocarcinoma (CCC): Localização do tumor, biópsia e colocação de stent

Biópsia Hepática

• Indicações para Biópsia:
  • Suspeita de HCC em lesões de 1 – 2 cm de diâmetro com imagem inconclusiva
  • Lesões > 2 cm com AFP < 200 ng/mL se a imagem não apresentar características típicas
  • Biópsia para CCCs extra-hepáticos via CPRE usando escovação, pinça ou aspiração biliar para citologia
     
• Diretrizes para Biópsia de HCC:
  • Siga as recomendações da AASLD para precisão diagnóstica

Os diagnósticos pré-operatórios fornecem um roteiro detalhado para o planejamento do tratamento, garantindo caracterização precisa das lesões, estadiamento e viabilidade de ressecção, minimizando procedimentos desnecessários.

Resumo: Diagnósticos Pré-operatórios e Preparação para Ressecção Hepática

Requisitos de Imagem Pré-operatória

A imagem pré-operatória precisa é crítica para desenvolver um plano de tratamento curativo. As modalidades de imagem devem fornecer:

• Visualização clara de todos os tumores a serem ressecados
• Avaliação de sua relação com estruturas vasculares e biliares
• Detecção de variações anatômicas no suprimento vascular, como:
  • Artéria hepática direita originando-se da artéria mesentérica superior
  • Artéria hepática esquerda originando-se da artéria gástrica esquerda
  • Diferenciação de lesões hepáticas benignas
  • Medições de volumes tumoral, hepático total e hepático residual
  • Avaliação da função hepática total e residual, combinando volumetria (via TC ou RM) com testes funcionais (ex.: LiMAx, LiMON)

Exames Laboratoriais:

• Painel cirúrgico completo incluindo tipagem sanguínea
• Cruzamento de 4 – 6 concentrados de eritrócitos
• Plasma fresco congelado (PFC) e concentrados de plaquetas (se indicado)
• Estabilização da coagulação (ex.: com Konakion®)

Suporte Nutricional (se necessário):

• Para estado geral e nutricional reduzido:
  • Dieta hipercalórica por 3 dias pré-operatórios
  • Albumina humana, ferro (ex.: Ferrinject), Vitamina B12, ácido fólico

Higiene e Prevenção de Trombose:

• Banho na noite anterior à cirurgia
• Depilação: Do jugulo à sínfise; incluir pernas se coleta de veia for planejada para reconstrução vascular
• Profilaxia de trombose:
  • Seguir diretrizes de profilaxia de TEV (ex.: Clexane 40 mg)
  • Meias de compressão (anti-trombose, AT-strümpfe)

Outras Preparações:

• Cateter epidural (PDK)
• Agendar leito de unidade de terapia intensiva (UTI) e cateter venoso central (CVC)
• Administrar antibióticos na sala de cirurgia (ex.: Cefuroxima 1,5 g)
• Enema na noite anterior à cirurgia para limpeza intestinal

Ajustes de Anticoagulação

Manejo Perioperatório de Anticoagulantes:

• Aspirina: Geralmente pode ser continuada
• Clopidogrel (inibidor de ADP): Descontinuar pelo menos 5 dias antes da cirurgia
• Antagonistas da vitamina K (ex.: varfarina): Parar 7 – 10 dias antes da cirurgia, monitorando INR
• Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs/NOACs): Descontinuar 2 – 3 dias antes da cirurgia

Terapia de Ponte:

• Para antagonistas da vitamina K: Usar heparinas de ação curta se INR estiver fora da faixa-alvo
• Para DOACs: Ponte geralmente desnecessária devido à meia-vida curta. Em casos de alto risco trombótico, ponte com HNF pode ser necessária em ambiente hospitalar

Advertências Críticas:

• Coordenar ajustes de anticoagulação com o cardiologista do paciente, se necessário
• Garantir que todas as preparações pré-operatórias estejam otimizadas para reduzir riscos e melhorar resultados pós-operatórios.

Esta abordagem estruturada garante que os pacientes sejam avaliados e preparados de forma completa para ressecção hepática, maximizando a segurança e eficácia cirúrgica.

Diagnósticos Funcionais Pré-Operatórios e Preparação Especial para Ressecção Hepática

Diagnósticos Funcionais

• Avaliações de Rotina:
  • ECG
  • Testes de função pulmonar
  • Raio-X de tórax (Rö-Thorax)
     
• Alto Risco Cardiopulmonar:
  • Avaliações adicionais para determinar operabilidade:
    • ECG de estresse
    • Ecocardiografia cardíaca
    • Angiografia coronária
    • Testes avançados de função pulmonar
       
• Diagnósticos Adicionais:
  • Adaptados com base em comorbidades

Preparação Especial

• Drenagem Endoscópica para Melhorar a Função Hepática (se necessário):
  • Indicações para drenagem biliar pré-operatória:
    • Colangite aguda
    • Colestase
    • Desnutrição causada por hiperbilirrubinemia
    • Embolização pré-veia porta ou quimioterapia neoadjuvante
• Considerações Principais:
  • Evitar stents sempre que possível devido ao risco de:
    • Contaminação bacteriana do sistema biliar
    • Colangite e infecções perioperatórias
    • Stents ainda podem ser inevitáveis se a colestase piorar a disfunção hepática, aumentando a morbidade e mortalidade
    • Focar a drenagem nos ductos biliares do fígado residual
• A drenagem endoscópica é preferida sobre a drenagem trans-hepática percutânea para reduzir riscos de:
  • Bacteremia
  • Disseminação de células tumorais
  • Trauma ao fígado remanescente
  • Completar todas as imagens necessárias para avaliar ressecabilidade antes da colocação do stent, pois os stents complicam a avaliação intraoperatória da ressecabilidade

Preparação Pré-Operatória na Sala de Cirurgia

• Colocação de Linhas Essenciais:
  • Cateter urinário
  • Cateter epidural (PDK)
  • Cateter venoso central (CVC): Geralmente inserido durante a indução da anestesia
  • Linha arterial: Inserida durante a indução da anestesia
• Antibióticos Perioperatórios:
  • Administrar 30 minutos antes da incisão.

Este protocolo garante avaliação funcional completa e preparação ótima para ressecções hepáticas, minimizando riscos perioperatórios enquanto melhora os resultados cirúrgicos.

Processo de Educação do Paciente e Consentimento

• Use formulários de consentimento padronizados com ilustrações anatômicas acompanhantes para documentar achados e procedimentos planejados
• Discuta alternativas de tratamento e procedimentos adicionais (ex.: medidas de intervenção ou etapas cirúrgicas estendidas) como parte do consentimento informado
• Informe especificamente o paciente sobre o potencial para uma colecistectomia durante a ressecção hepática

Riscos Gerais

• Sangramento e ressangramento
• Hematoma
• Necessidade de transfusões de sangue e riscos associados
• Tromboembolismo
• Infecção da ferida ou formação de abscesso
• Lesão a órgãos ou estruturas adjacentes (ex.: estômago, esôfago, baço, diafragma)
• Deiscência da ferida (Platzbauch)
• Hérnia incisional
• Risco de reoperações
• Mortalidade

Riscos Específicos

• Conversão para cirurgia aberta
• Necrose do parênquima hepático
• Vazamento biliar (fístula biliar) ou bilioma
• Hemobilia ou peritonite biliar
• Estenoses dos ductos biliares
• Derrame pleural
• Embolia gasosa por abertura inadvertida de veias hepáticas
• Trombose da veia porta
• Trombose da artéria hepática
• Insuficiência hepática crônica ou falência hepática com coma
• Recorrência tumoral