Perioperatives Management - minimal-invasive Trichterbrustkorrektur

• Patientenwunsch
  • Besonders in der Adoleszenz kommt es zu einer Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls und so zu starker psychischer Belastung.
• Haller-Index > 3,25
• Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit
  • Hier ist vor allem die Einschränkung der kardialen Pumpfunktion relevant, die Restriktion der Lunge spielt oft nur eine untergeordnete Rolle
• Thorax und oder Rückenschmerzen
  • Die Thoraxverformung oder resultierende Fehlstellungen der Wirbelsäule wie Skoliose oder Kyphose können Schmerzen begünstigen.
• Selten: kardiopulmonale Symptome wie Arrhythmien und oder gehäufte Atemwegsinfekte

• absolute Kontraindikation: 
  • Narkoseunfähigkeit
  • Allergie auf verwendetes Metall
  •  
• relative Kontraindikation:
  • Erfolgversprechender konservativer Therapieversuch bei milder Ausprägung.
  • Möglicherweise ist im Einzelfall eine andere Operationsmethode zu empfehlen, insbesondere bei erwachsenen Patienten aufgrund der verknöcherten Knorpel und oder starker Asymmetrie oder Ausprägung der Trichterbrust.

• MRT des Thorax (Reduktion der Strahlenexposition im Vergleich zur Computertomographie bei gleicher Aussagekraft bezüglich der Trichterbrust)
• Allergietest auf das verwendete Metall des Bügels
  • Cave: Auch ein negativer Allergietest schließt eine allergische Reaktion nach der OP nicht aus.
• Echokardiographie
• ggf. Lungenfunktionsuntersuchung und Spiroergometrie
• ggf. psychologische Begutachtung

• Rasur falls erforderlich
• Single-Shot-Antibiose Cefuroxim 1,5g
• PDK oder Paravertebralblock nach Patientenwunsch

Da es sich um einen hochelektiven Eingriff handelt, müssen neben den allgemeinen OP-Risiken wie Thrombose, Embolie, Allergie, Infektion, Blutung und Wundheilungsstörung auch die zum Teil seltenen, aber schwerwiegenden Komplikationen ausführlich besprochen werden:

• langanhaltende, starke Schmerzen nach der OP
• Pneumothorax
• Dislokation des Metallbügels mit ggf. Notwendigkeit zur Re-Operation
• Allergien gegen das Metall, ggf. Notwendigkeit zur Explantation
• Verletzung der Vasa thoracica interna mit folgender Blutung
• Sternumfraktur
• Verletzung des Lungenparenchyms
• Verletzung des Herzens durch beispielsweise Perforation mit potenziell tödlichem Ausgang

Doppellumen Intubationsnarkose.

Standard Rückenlage, der rechte Arm kann im Ellenbogen gebeut über dem Kopf aufgehängt werden, der linke Arm wird ausgelagert. Abschließend ist darauf zu achten, druckgefährdete Stellen zu polstern sowie den Kopf auf einem Gelring zu lagern.

Operateur steht rechtsseitig, Assistent und instrumentierende OP Pflege auf der linken Seite des Patienten.

Instrumentarien der Trichterbrustkorrektur:

• Standard VATS-Sieb
• Zusätzliche Spezialinstrumente:
  •      Tunnelierwerkzeug (Schwert)
  •      Modellierzange
  •      Schränkeisen

• postoperative Analgesie

Empfehlenswert sind lokale Schmerzverfahren wie der PDK oder der Paravertebralblock. Zusätzlich ist eine Analgesie entsprechend dem WHO-Stufenschema mit nichtopioid-Analgetikum (z.B. Novaminsulfon) und bei Notwendigkeit in Kombination mit einem niedrig dosierten Opioid (z.B. Tilidin) sinnvoll.

• medizinische Nachbehandlung

Röntgenkontrolle nach Extubation auf dem OP-Tisch

Perioperative Antibiotikatherapie mit Cefazolin (100mg/kgKG auf 3 ED) für 48 Stunden.

Vor Entlassung Röntgen-Thorax a.p. und lateral im Stehen. WV ca. 1,5 bis 2 Wochen nach Entlassung zur klinischen Kontrolle und 6 Wochen postoperativ zur klinischen und radiologischen Kontrolle (Röntgen-Thorax a.p. und lateral im Stehen).

• Thromboseprophylaxe

Standard-Thromboseprophylaxe für 14 Tage mit niedermolekularem Heparin subkutan unter Berücksichtigung der Nebenerkrankungen, Nierenfunktion und Laborkontrolle zum Ausschluss einer HIT.

• Krankengymnastik

Atemtherapie mit „Triflow" stündlich, Mobilisation ab dem 1. postoperativen Tag, atemvertiefende Maßnahmen und Sekretmobilisation sowie spezielle Physiotherapieanleitung.           

Für 6 Wochen postoperativ kein Sport, kein Radfahren, maximale Last von 2kg frontal vor dem Körper und 5kg über den Schultern, Schlafen in Rückenlage, Vermeidung von Drehbewegungen im Oberkörper.  Nach Abschluss der 6. postoperativen Woche keine Belastungsrestriktion bei Vermeidung von Kontakt-Sportarten bis zur Entfernung des Pectus-Bars nach 3 Jahren.

• Kostaufbau

Vollkost

• Stuhlgangsregulation

Begleitend bei Opioid-Analgesie

• Arbeits-/Schulunfähigkeit

Unter Berücksichtigung der Tätigkeit und Patientensituation ca. 14 Tage