Perioperatives Management - VATS Thymektomie

Thymom

Thymome sind epitheliale Tumore mit zumeist langsamem Wachstum des Thymusrestkörpers. Grundsätzlich sind die Thymome als maligne einzustufen, aber in 75% der Fälle nur langsam wachsend und ohne Metastasierung. Davon abzugrenzen ist das sehr viel aggressivere Thymuskarzinom. Die Operation mit R0-Resektion ist die Standardtherapie mit guter Prognose. Bei großen Tumoren oder präoperativem Nachweis eines Thymuskarzimos ist die neoadjuvante Therapie oder definitive Radiochemotherapie zu diskutieren.

Myasthenia Gravis

Durch die Fähigkeit zur T-Zell-Reifung sind Thymome mit einer Vielzahl an Autoimmunerkrankungen und paraneoplastischen Syndromen assoziiert. Die häufigste Paraneoplasie ist hierbei die Myasthenia Gravis.  Durch eine Thymektomie wird häufig eine deutliche Besserung der Symptomatik verzeichnet. Seronegative Patienten mit Myasthenie ohne nachweisbare Antikörper scheinen von einer Operation nicht zu profitieren.

• Fehlende kardiopulmonale Reserve
• Allgemeine Narkoseunfähigkeit
• Blutgerinnungsstörung bzw. Einnahme von Gerinnungshemmern
  • Die dauerhafte Einnahme von ASS 100mg stellt keine Kontraindikation dar.
  • Bei höhergradiger Antikoagulation wie Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. Clopidogrel), NOAKs (z.B. Xarelto) oder Vitamin K Antagonisten (z.B. Falithrom oder Marcumar) sollte im interdisziplinären Konsil bezüglich Indikation der Antikoagulation, Möglichkeit des Bridgings mit Heparin und operativem Blutungsrisiko ein Therapiekonzept erarbeitet werden.

Thymome finden sich häufig als Zufallsbefunde in Röntgenuntersuchungen. Die Computertomographie des Thorax stellt hierbei die Standard Untersuchung bei Mediastinaltumoren dar. Zur Beurteilung der Operabilität ist eine Magnetresonanztomographie, trotz Bewegungsartefarkten durch die Herzaktion, in der Darstellung von Gefäß- und Myokardinvasion der Computertomographie überlegen und daher bei entsprechender Fragestellung eine wertvolle Ergänzung.

Nuklearmedizinische Untersuchung

Mittels konventioneller Diagnostik kann nicht immer zwischen Thymushyperplasie und Thymom beziehungsweise Narben- und Tumorgewebe unterschieden werden. Thymustumore können durch die Expression von Somatostatin-Rezeptoren mittels Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie dargestellt werden (DOTATOC-PET/CT). Durch Einsatz dieser Untersuchung wird auch die Genauigkeit des Stagings durch deutlich zuverlässigere Detektion von Metastasen verbessert.

• Rasur der linken Thoraxwand und im Bereich des Sternums, falls erforderlich
• SingleShot Antibiose mit Cefuroxim 1,5g intravenös ca. 30 Minuten vor dem Hautschnitt.

Neben den allgemeinen OP-Risiken wie Thrombose, Embolie, Allergie, Infektion, Blutung und Wundheilungsstörung gilt es spezielle Risiken aufzuklären:

• Verletzung großer Gefäße insbesondere der Vena anonyma (= Vena brachiocepahlica)
• Verletzung von Nerven insbesondere des Nervus phrenicus und Nervus laryngeus recurrens
• Postoperative Lymphfistel mit Chylothorax
• Postoperative Nachblutung mit eventuell notwendiger Reoperation
• Umstieg zur Sternotomie und gegebenenfalls Erweiterung der Resektion, Vorgehen je nach intraoperativem Befund
• Verletzung benachbarter Strukturen insbesondere der Trachea und Hauptbronchien, großer Gefäße und des Ösophagus mit Notwendigkeit zur entsprechenden Erweiterung des Eingriffs
• Lagerungsschäden
• Kardiale Arrhytmien
• Lokalrezidive

Behandlungsalternative: Je nach Kontext Feinnadel-Biopsie, Radio-/Chemotherapie.

Intubationsnarkose mit Bereitschaft zur Einlungenventilation.

Die Lagerung des Patienten erfolgt in einer 30° Rechtsseitenlage unter Verwendung eines Keilkissens. Der rechte Arm kann ausgelagert und der linke im Ellenbogen gebeut über dem Kopf aufgehängt werden. Abschließend ist darauf zu achten, druckgefährdete Stellen zu polstern sowie den Kopf auf einem Gelring zu lagern.

Für die linksseitige videoassistierte Thorakoskopie und Thymusresektion stehen Operateur und Assistent dorsalseitig (links), die OP-Pflege gegenüber.

• 3 Trokare mit Ventilmechanismus für die CO2-Insufflation, eventuell Rauchgasabsaugung und Gaserwärmung
• Standard MIC-Instrumentarium mit Fasszange, Dissektor und Ultraschallschere
• Endoskopisches Klammernahtgerät, da in seltenen Fällen eine Lungenkeilresektion bei invasivem Tumor erforderlich wird
• Titanclip Applikator

• Postoperative Analgesie

Aufgrund der Schmerzen durch die einliegende Thoraxdrainage ist eine Kombinationsanalgesie aus Nichtopiod-Analgetikum (z.B. Novaminsulfon) in Kombination mit einem niedrig dosierten Opiod (z.B. Tilidin) sinnvoll. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

• Medizinische Nachbehandlung
  • Röntgenkontrolle auf dem OP-Tisch
  • Thoraxdrainage mit Sog 20mmHg für ca. 2 Tage postoperativ, bei Sekretionsmenge unter 250ml/24h und ohne Nachweis  einer Luftfistel Entfernung nach Röntgenkontrolle
• Thromboseprophylaxe

Standard Thromboseprophylaxe für 14 Tage mit niedermolekularem Heparin subkutan unter Berücksichtigung der Nebenerkrankungen, Nierenfunktion und Laborkontrolle zum Ausschluss einer HIT. Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)

• Mobilisation

Vollmobilisation ab 1. postoperativem Tag möglich

• Krankengymnastik

Mobilisation, atemvertiefende Maßnahmen und Sekretmobilisation

• Kostaufbau

Vollkost

• Stuhlgangsregulation

Begleitend bei Opioid-Analgesie

• Arbeitsunfähigkeit

Unter Berücksichtigung der Tätigkeit und der Patientensituation ca. 14 Tage