Özofagus anastomoz kaçaklarının ve perforasyonlarının endoskopik vakum tedavisi
Özofagus rezeksiyonlarından sonra mortalite son yıllarda belirgin şekilde azalmış olsa da, anastomoz kaçakları ve perforasyonlar sonucu gelişen transmural özofagus defektlerinin tedavisi hâlâ bir zorluk oluşturmaktadır (1, 2). Literatürde özofagus rezeksiyonları sonrası kaçak sıklığı için bildirilen oranlar önemli ölçüde değişkenlik göstermekte olup yüzde bir ile 30 arasındadır. Servikal anastomozlar için kaçak oranları yüzde bir ile 25 arasında (3 – 7), intratorasik anastomozlar için yüzde onun altında (8 – 12) ve distal özofagus rezeksiyonu ile birlikte yapılan gastrektomi sonrası yaklaşık yüzde on düzeyindedir (13).
Özofagus perforasyonları öncelikle iyatrojenik kökenli olup, girişimsel rezeksiyon yöntemleri ve dilatasyonlar gibi endoskopik işlemlerin giderek artan biçimde uygulanmasına bağlıdır (14 – 16).
Anastomoz kaçakları ve perforasyonlarda ölümcül seyir, ağırlıklı olarak septik klinik tablo ile birlikte mediastinit gelişimine bağlıdır (17). Prognostik açıdan belirleyici olan, yeterli bir tedavinin erken başlatılmasıdır. Tedavi, kaçağın gelişmesinden 24 saatten daha uzun süre sonra başlarsa mortalite yüzde 20'nin üzerine çıkar. 2013 tarihli bir meta-analizde ortalama perforasyona bağlı mortalite yaklaşık yüzde 12 olarak bildirilmiştir (18).
Özofagus kaçaklarında tedavi stratejileri
Tüm tedavi önlemlerinin amacı, özofagus defektini kapatmak ve ekstralüminal septik odağı drene etmektir (19, 20). Salt konservatif bir yaklaşım – sistemik antibiyoterapi, parenteral beslenme ve sonda ile drenaj – seçilmiş olgularda mümkündür (21).
Defekt kapatılması cerrahi olarak (dikiş, anastomozun yeniden yapılması, diskontinüite rezeksiyonu) ya da endoskopik olarak; kendiliğinden genişleyen metal veya plastik stentlerin implantasyonu (20, 22), klip ile kapatma (23) veya fibrin yapıştırma (24, 25) yoluyla gerçekleştirilebilir. En sık olarak defekt köprülemesi stentlerle sağlanır (26).
Ekstralüminal septik odağın drenajı, ya cerrahi revizyon sırasında ya da girişimsel-radyolojik olarak yerleştirilen, perkütan olarak dışarı yönlendirilen eksternal drenlerle sağlanır (27).
Özofagus kaçaklarında yeni bir tedavi seçeneği, başarılı intrakorporeal uygulaması yıllardır rektum anastomoz kaçaklarının tedavisinde uygulanmakta olan (29) endoskopik vakum tedavisidir (28). Endoskopik sünger yerleştirme, kolonoskopik veya gastroskopik olarak erişilebilen her konumda bir poliüretan sünger drenajının görüş altında implantasyonuna olanak tanır (30, 31). Sünger yerleştirme, defektin kapatılması için salt intralüminal olarak ya da defektten geçilerek ekstralüminal bir yara boşluğuna intrakaviter olarak gerçekleştirilebilir (32).
Özofagus kaçaklarında endoskopik vakum tedavisinin sonuçları
Endoskopik vakuum tedavisinin üst GİS'teki kaçaklarda kullanımı 2007'den bu yana tanımlanmaktadır. Beşten az hastalık olgu serileri dikkate alınmadığında, güncel literatürde şu anda özofagus defekti nedeniyle vakuum yöntemiyle tedavi edilmiş toplam 88 hasta bulunmaktadır.
Başarı oranı çeşitli çalışma gruplarında yüzde 84,4 ile 100 arasında değişmekte olup, letalite yüzde on ile 16,7 arasındadır. Ortalama tedavi süresi 12,1 ile 24,4 gün olarak bildirilmiştir. Ortalama olarak sünger sisteminin 3,9 ile 9,8 kez değiştirilmesi gerekmiştir (33 – 38).
Damar arozyonlarına bağlı kanamalar ve özofagobronşiyal fistül gelişimi gibi kayda değer tedaviyle ilişkili komplikasyonlar bugüne dek nadiren tanımlanmıştır (34, 39).
İki retrospektif çalışmada, özofageal anastomoz yetmezliğinde cerrahi revizyon, stent ve vakuum tedavisinin tedavi sonuçları karşılaştırılmıştır (34, 40). Her iki çalışma da vakuum tedavisinin stent implantasyonuna üstünlüğünü göstermiştir. Nitekim endoskopik vakuum tedavisinin iyileşme oranı yüzde 84,4 iken, endoskopik stent implantasyonunda bu oran yüzde 53,8 olmuştur. Çalışmalardan birinde, cerrahi revizyon veya stent yerleştirilmesi ile vakuum tedavisi sonrası letalite karşılaştırılmıştır. Cerrahi revizyon veya stent ile tedavi edilen hasta grubunda hastanede kalış süresince sırasıyla yüzde 50 ve yüzde 42 hasta hayatını kaybederken, endoskopik vakuum tedavisiyle tedavi edilen olgularda hastaların yalnızca yüzde 12'si hayatını kaybetmiştir.
Mevcut çalışma verileri, endoskopik vakuum tedavisinin özofagus kaçaklarının tedavisinde etkili, basit ve minimal invaziv olarak uygulanabilen bir yöntem olduğunu ortaya koymaktadır.