Anatomi - Eso-SPONGE® – Üst GİS'te anastomoz kaçaklarının ve perforasyonların tedavisinde endolüminal vakum tedavisi

Gastrointestinal sistemdeki kaçaklar, anastomoz içeren cerrahi işlemlerden sonra, ancak aynı zamanda dilatasyonlar veya endoskopik mukozal rezeksiyon ya da submukozal disseksiyon yardımıyla premalign lezyonların veya erken karsinomların çıkarılması gibi endoskopik girişimlerden sonra da ortaya çıkar. Postoperatif kaçak riski, özofagus, mide ve rektum karsinomlarında neoadjuvan tedavi konseptlerinin artan kullanımıyla yükselmektedir.

Özofagus anastomozları, özofagus rezeksiyonları ve transhiatal genişletilmiş gastrektomiler sonrasında rekonstrüksiyon amacıyla oluşturulur. Özofagus anastomozlarında yetmezlik oranı literatürde yüzde 0 ile 30 arasında, yüzde 50'ye varan mortalite oranlarıyla bildirilmektedir. Hem anastomoz yetmezliklerinde hem de perforasyonlarda ölümcül seyirlerden esas sorumlu olan, en ağır septik klinik tabloyla birlikte mediastinit gelişmesidir.

Anastomoz yetmezliği veya perforasyona bağlı bir özofagus kaçağının prognozu için belirleyici olan, uygun tedavinin erken başlatılmasıdır. Tedavi, perforasyon olayından 24 saatten daha uzun süre sonra başlatıldığında mortalite yüzde 20'nin üzerindedir.

Sistemik antibiyotik uygulaması, sonda ile drenaj ve parenteral beslenme ile tamamen konservatif bir yaklaşımın mümkün olduğu seçilmiş olgular dışında, diğer tüm tedavi stratejileri defektin kapatılmasını ve ekstralüminal septik odağın yeterli drenajını amaçlar.

Yaklaşık 2000 yılına kadar anastomoz kaçaklarının tedavisi tamamen cerrahi bir alandı (sütür, anastomozun yeniden oluşturulması, son çare olarak diskontinüite rezeksiyonu). Bu arada konservatif ve girişimsel-endoskopik tedaviler yerleşmiştir. Bu yöntemler arasında özellikle stent yerleştirilmesi uygulanmakta, daha nadiren fibrin yapıştırıcı veya kliplerle tek başına tedavi kullanılmaktadır.

Anastomoz kaçaklarının tedavisinde en yaygın endoskopik yöntem, kendinden genişleyen stentlerin yerleştirilmesidir. Tamamen kaplı metal stentler ile tamamen kaplı plastik stentler kullanılır. Stent implantasyonu ile anastomoz yetmezliklerinin tedavisindeki başarı oranı ortalama yaklaşık yüzde 50'dir.

Stent implantasyonunun avantajları:

• kaçağın anında kapatılması
• buna bağlı olarak hızlı oral beslenmeye geçiş
• teknik olarak basit

Stent implantasyonunun dezavantajları:

• bir endoskopi ünitesinin yanı sıra bir floroskopi ünitesi de gerektirir; klinik olarak instabil olabilecek, mediastinite bağlı çoklu organ yetmezliği ve sepsisi olan bir hastanın buraya (defalarca) taşınması gerekir.
• büyük kaçaklarda/dehisenslerde sorunludur
• servikal kaçaklarda, özofagogastrik bileşke bölgesinde ve mide yukarı çekimi (gastric pull-up) veya kolon interpozisyonu sonrası postoperatif dönemde stentin konumsal stabilitesinin düşük olması (lümen uyumsuzluğu)
• stente bağlı stenozlar ve perforasyonlar, stent migrasyonu, dislokasyonu, yetersiz sızdırmazlık, stentin doku içine büyümesi
• septik odağın eş zamanlı drenajı için eksternal, perkütan drenlerin yerleştirilmesi gereklidir (genellikle BT kılavuzluğunda ponksiyon)
• anastomozun veya kaçağın değerlendirilmesi (genellikle 2 – 4 hafta sonra) stentin çıkarılmasını gerektirir; çünkü stent kaplaması kaçağın optik kontrolüne izin vermez; gerekirse yeniden stent yerleştirilmesi gerekebilir.