Atypische Schilddrüsenresektion: Restthyreoidektomie nach vorangegangener Hemithyreoidektomie

Exzision der Narbe des vorangegangenen Kocher´schen Kragenschnitts und Durchtrennung der Subkutis bis auf die ventrale Halsfaszie.

Mobilisation der Wundränder durch Präparation eines Hautplatysmalappens nach kranial und kaudal.

Abb. rechts (1) M. sternocleidomastoideus, (2) M. sternothyroideus, (3) M. sternohyoideus

Da bereits eine Hemithyreoidektomie rechts durchgeführt worden war, wird nicht wie üblich die gerade Halsmuskulatur in der Mittellinie längs gespalten, sondern atypischerweise unmittelbar am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus in die Tiefe zur Schilddrüsenloge eingegangen. Zur besseren Übersicht über die Schilddrüsenloge wird der M. omohyoideus durchtrennt. Im Verlauf der Präparation Seitenwechsel der Operateurin nach links.

Aufsuchen des N. vagus zwischen V. jugularis interna und A. carotis communis. Anzügeln des Nervs und Durchführung des Neuromonitorings.

Darstellung des N. laryngeus recurrens, der nach dem Neuromonitoring an der dorsalen Schilddrüsenkapsel weiter nach kranial verfolgt wird.

Tipps zur Freilegung, Präparation und Schonung des NLR

Nach Ligatur und Durchtrennung der oberen Polgefäße kann der obere Pol problemlos nach ventral verlagert werden, ohne dass ein Risiko für den NLR besteht. Vorsicht ist allerdings bei Rezidivstrumen geboten, da der obere Pol üblicherweise bereits beim Ersteingriff reseziert worden ist und der „neue“ obere Pol vom einmündungsstellennahen Verlauf des NLR gekreuzt werden kann, sodass sich hier bei voroperierter Schilddrüse ein nicht unerhebliches Verletzungsrisiko ergibt. Nach vorsichtiger Mobilisierung und Luxation des Schilddrüsenlappens wird der NLR aufgesucht:

Tipp 1: Palpation des Nervs
Der Nerv lässt sich häufig palpieren, wenn man zwischen Ösophagus und vorderer Tracheakonvexität den Finger von dorsal nach ventral gleiten lässt. Der Nerv ist als ein strangförmiges Gebilde tastbar, das wie eine Saite von kaudal nach kranial zieht. Er kann vor, hinter und zwischen den Ästen der A. thyreoidea inferior hindurch laufen.

Tipp 2: Variationsbreite des Nervenverlaufs
Wird der Nerv nicht an seiner typischen Stelle im Ösophagotrachealwinkel aufgefunden, so kann er durch die Luxation der Schilddrüse aus seiner regulären anatomischen Position nach ventral verlagert sein, insbesondere, wenn er durch eine Gefäßgabel der A. thyreoidea inferior hindurch läuft. Besondere Vorsicht ist bei der Rezidivstruma geboten, der Einsatz des Neuromonitoring ist daher sehr empfehlenswert.

Tipp 3: Atraumatische Nervenfreilegung
An der vermuteten Stelle werden die Bindegewebsfaserzüge mit atraumatischen Pinzetten vorsichtig angehoben und der Nerv mit einer zarten Präparierklemme, z. B. mit einer feinen Overholtklemme, deren Branchen parallel zu diesem zu führen sind, mit spreizenden Bewegungen freigelegt.

Tipp 4: Lupenbrille
Hilfreich ist bei der Präparation der Einsatz einer Lupenbrille. Der ca. 1 bis 2 mm dünne Nerv ist an seiner weißlichen Struktur mit typischer Gefäßzeichnung erkennbar.

Tipp 5: Anschlingen der Arterie
Auch das Anschlingen der A. thyreoidea inferior kann hilfreich sein, wobei durch leichten Zug am angeschlungenen Gefäß der NLR leichter auffindbar ist.

Tipp 6: Intraoperatives Neuromonitoring (IONM)
Kann der Nerv trotz optischer Hilfsmittel nicht visuell dargestellt werden, ist der Einsatz des IONM sehr empfehlenswert. Vorgehen wie folgt: Zu Beginn ist der N. vagus zu stimulieren, wodurch eine reguläre Leitungsfunktion der Nervenschleife (N. vagus > NLR > M. vocalis) bestätigt werden kann. Anschließend wird der Retrothyreoidalraum mit der bipolaren Stimulationssonde systematisch abgetastet, bis ein entsprechendes akustisches Signal hörbar und eine typische elektromyographische Kurve auf dem Monitor sichtbar sind. Nach exakter Lokalisation des Nervs kann dieser freipräpariert werden. Bei Adhäsionen infolge eines Voreingriffs ist das IONM vor jedem Präparationsschritt zu wiederholen.

Tipp 7: Aufzweigung des NLR
Der NLR kann sich in zwei oder mehrere laryngeale Äste aufteilen, zudem gibt er zarte Äste zum Ösophagus und der Trachea ab. Es kann somit passieren, dass man nach Freilegung des dorsalen Astes in dem Glauben ist, man habe den gesamten NLR dargestellt.

Tipp 8: Anatomische Variante
Ist der NLR an seiner typischen Lokalisation in Höhe der A. thyreoidea inferior nicht auffindbar, so kann es sich auch um einen Nervus laryngeus non recurrens handeln, der horizontal, aber auch aufsteigend oder absteigend aus dem N. vagus kommend unmittelbar zum Kehlkopf zieht. Diese anatomische Variante tritt ausschließlich rechtsseitig auf mit einer Häufigkeit von ungefähr 1%.

Tipp 9: Keine vorschnelle Gefäßligatur
Solange der NLR nicht sicher identifiziert und dargestellt werden konnte, sollten die Gefäßäste der A. thyreoidea inferior lediglich angeschlungen und nicht ligiert bzw. abgesetzt werden, da ansonsten der Nerv versehentlich mitgefasst werden kann.