Perioperatives Management - Hemihepatektomie rechts

Resezierende Eingriffe in der Leberchirurgie werden für sehr unterschiedliche Erkrankungen vorgenommen. Im Vordergrund stehen Lebermalignome, gefolgt von benignen Tumoren, einigen nicht tumorösen Erkrankungen sowie der Leberlebendspende.

Bei der Hemihepatektomie handelt es sich um eine sog. Majorresektion, definiert als Resektion von mindestens vier Lebersegmenten.

Häufige Indikationen für eine Leberresektion

1. Malignome

1.1 Primär

• Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
• Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
• Cystadenokarzinom

1.2 Metastasen

1.3 Direkte Tumorinvasion

2. Benigne Erkrankungen

2.1 Lebertumore

• Adenom (ß-Catenin-mutierter Subtyp; männlicher Patient)
• Fokal noduläre Hyperplasie (bei diagnostischer Unsicherheit oder Komplikationen durch verdrängendes Wachstum)
• Hämangiom (bei Kompression von Gefäßen (Budd-Chari-like-Syndrom) und Gallengängen; Kasabach-Meritt-Syndrom)
• Cystadenom

Die chirurgische Therapie benigner Lebertumore bedarf ein hohes Maß an kritischer Indikationsstellung und ergibt sich aus:

• Diagnostischer Unsicherheit trotz umfangreicher Diagnostik
• Klinischer Symptomatik, z. B. Oberbauchschmerzen, Übelkeit oder Cholestase bedingt durch Tumorgröße, Kompressionserscheinungen oder signifikantes Größenwachstum
• Risiko der Ruptur und Blutung beim Adenom mit der Größe > 5 cm
• Risiko der Entartung beim Leberzelladenom (ß-Catenin-mutierter Subtyp, männlicher Patient)

2.2 Nicht-tumoröse Erkrankungen

• Leberzysten/polyzystische Leberdegeneration (bei rascher Progredienz und klinischen Symptomen wie Druckgefühl, Schmerzen, Dyspnoe oder Infektion)
• Parasitäre Leberzysten (Echinokokken)
• Intrahepatische Steine/Caroli-Syndrom
• Rezidivierende Leberabszesse
• Lebertrauma

3.0 Leberlebendspende

Bei der Indikationsstellung zur Leberresektion müssen onkologische und operationstechnische Aspekte berücksichtigt werden. Voraussetzung sind genaue Kenntnisse über die funktionelle und segmentale Anatomie der Leber sowie ihrer Gefäß- und deren Aufzweigungsvarianten.

Onkologische Aspekte

Das Ziel der operativen Therapie von Lebermalignomen ist die R0-Resektion, d.h. die makro- und mikroskopisch komplette Tumorresektion. Lediglich bei symptomatischen neuroendokrinen Lebermetastasen kann auch eine R2-Resektion indiziert sein, da ein Debulking von über 90 % der Tumormasse zur Symptomfreiheit führt („zytoreduktive Chirurgie“).

Funktionelle Aspekte

Die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion stellt das Leberversagen dar. Der Risikoevaluation kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu, da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind. Das Auftreten eines postoperativen Leberversagens korreliert mit:

• Größe und Qualität des verbleibenden Lebergewebes (Zirrhose, Steatose, Fibrose)
• Vorliegen einer Cholestase oder Cholangitis
• Ausmaß des operativen Traumas (Größe der Resektionsfläche, Blutverlust, Dauer einer eventuellen Hilus-Okklusion)
• Vorerkrankungen (Medikamenteneinnahme)
• Postoperative Komplikationen (Galleleckagen, Infektionen etc.)

Ist die Leber nicht vorgeschädigt und weist eine normale Synthese- und Exkretionsfunktion auf, sind etwa 25-30 % des funktionellen Lebervolumens als Richtgröße für das bei einer Resektion mindestens zu belassende Leberparenchym anzusehen. Voraussetzung hierzu ist allerdings eine einwandfreie arterielle und portalvenöse Blutversorgung sowie eine ungehinderte lebervenöse und biliäre Drainage des verbliebenen Lebergewebes.

Bei vorgeschädigter Leber sind entsprechend höhere Werte anzusetzen.  Besonders schwierig ist die Einschätzung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber (s.u.).

Ist ein Unterschreiten dieser Werte durch die geplante Resektion  wahrscheinlich, sollte die Möglichkeit einer Präkonditionierung (präoperativen Hypertrophieinduktion) evaluiert werden.

Augmentationstechniken:

• PVE/PVL ( Pfortaderembolisation/-ligatur): Unilaterale selektive Embolisation eines Pfortaderastes (der später zu resezierenden Leberhälfte), um eine ipsilaterale Atrophie und eine kontralaterale Hypertrophie des Lebergewebes zu erreichen.
• „In-situ-split“-Konzept/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy): Induktions-Behandlung in zwei Operationsschritten. Dabei wird im ersten Schritt  der rechte Pfortaderast bei gleichzeitiger portaler Devaskularisaierung des Segmentes 4 unterbunden und die Leber entlang des Ligamentum falciforme durchtrennt. Die portal komplett devaskularisierten Segmente 4 bis 8 bleiben arteriell durchblutet in situ. Dadurch wächst der links-laterale Leberlappen sehr schnell und erreicht die Fähigkeit, alleine die Organfunktion zu übernehmen. Im zweiten Operationsschritt meist innerhalb von 2 Wochen erfolgt die erweiterte Hemihepatektomie rechts.
• Zwei-/mehrzeitige Resektion. Zunächst atypische Resektion sämtlicher Tumoren aus der später verbleibenden Restleber. Nach erfolgter Hypertrophie dieses Lappens werden die verbliebenen Tumoren in einer zweiten Operation entfernt.

Weitere Alternativen sind eine

• Kombination mit ablativen Verfahren (z.B. RFA = Radiofrequenzablation)
• Sekundäre chirurgische Resektion nach neoadjuvanter Chemotherapie (derzeit ausschließlich bei kolorektalen Metastasen).

Im Beispiel zeigen wir den Fall eines intrahepatisches cholangiozelluläres Karzinoms (iCCC), der zweithäufigste primäre Lebertumor der westlichen Welt.

Die Indikation zur Leberresektion beim iCCC besteht beim technisch resektablen Befund nach Ausschluss einer Fernmetastasierung.

Leberzirrhose:

• Die Einschätzung der Funktionsreserve einer Zirrhoseleber ist schwierig. Neben dem körperlichen Allgemeinzustand und dem Child-Pugh-Score ist die Schwere der portalen Hypertension von entscheidender Bedeutung. Die wichtigsten Parameter für eine ausreichende postoperative Leberfunktion sind ein normwertiges Bilirubin und ein Lebervenendruckgradient von < 10 mmHg. Indikatoren für das Ausmaß einer portalen Hypertension sind die Milzgröße, das Vorhandensein von Ösophagusvarizen und die Thrombozytenzahl (Cave: < 100.000/μl).
• Bei einer Leberzirrhose ist das Resektionsausmaß daher limitiert (Keilexzisionen, Mono- oder Bisegmentektomien). Lediglich im Child-A-Stadium ohne portale Hypertension kann im Einzelfall auch eine Hemihepatektomie möglich sein. Eine Child-C-Zirrhose stellt eine Kontraindikation zur Leberresektion dar. 
• Es besteht ein deutlich erhöhtes Risiko bei portaler Hypertension durch komplikationsträchtige, riskante Präparation im Leberhilus.
• Die Lebertransplantation gilt aus onkologischer Sicht in definierten Grenzen (u.a. Mailand-Kriterien) als die Therapie der Wahl für das HCC in der zirrhotischen Leber, da nicht nur das HCC sondern auch die zugrunde liegende Lebererkrankung behandelt wird. Es liegen 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 70% und höher vor.  Grundsätzlich gilt, dass vor der Transplantation eine Makrogefäßinvasion, Lymphknoten- und Fernmetastasen ausgeschlossen sein müssen.
• Allerdings gilt in Anbetracht des Organmangels in Deutschland und verbesserten operativen Ergebnissen der Leberchirurgie auch in der Zirrhoseleber bei ausreichender Leberfunktion die Leberteilresektion als legitime Alternative.

Allgemeine Inoperabilität des Patienten infolge Grunderkrankungen. Ausgeprägte Herzinsuffizienz, eingeschränkte Nieren und/oder  Lungenfunktion gelten als Kontraindikationen für größere Leberresektionen.

Diffuser Befall auch des linken Leberlappens

Infiltration ins Zwerchfell oder des Ligamentum hepatoduodenale

Infiltration in die Vena cava oder in den Lebervenenstern

Weitere Fernmetastasen (ausgenommen resektable Lungenmetastasen)

Nicht kontrollierter Primarius 

Bei HCCs mit kleiner Tumorlast in Leberzirrhose gilt die Lebertransplantation als Mittel der Wahl, wird aber durch die fehlende Organverfügbarkeit relativiert.

Leberfunktionseinschränkung mit unzureichender Restfunktion, Child-B/C-Zirrhose

Kein ausreichendes Restlebervolumen (< 30%)

• Die wichtigste Ursache für die perioperative Mortalität nach Leberresektion stellt das Leberversagen dar. Der Risikoevaluation kommt daher eine entscheidende Bedeutung zu, da die therapeutischen Möglichkeiten bei einer postoperativen Leberinsuffizienz sehr begrenzt sind.
• Bei Klatskin-Tumoren sollte ein Restlebervolumen von 40% angestrebt werden, da die Leber durch die Cholestase vorgeschädigt ist.
• Evaluation einer Hypertrophiekonditionierung auf der zu belassenden Seite. Eine entsprechende Hypertrophie ist je nach Methode nach  12 Tagen bis 5 Wochen zu erwarten, kann aber bei einer cholestatischen oder zirrhotischen Leber erheblich länger dauern. 

Für Leberraumforderungen ist das frühzeitige Erkennen von Malignität mittels bildgebender Diagnostik und histologische Sicherung durch Biopsie die Voraussetzung für eine kurative Therapie.

Eine erste Einschätzung ergibt sich durch die Anamnese: Schmerzen, B-Symptomatik, maligne Vorerkrankungen, Reiseanamnese, orale Kontrazeptiva, Alkoholabusus, Drogenabusus, Virushepatitis, metabolisches Syndrom, Leberzirrhose. Risikofaktoren für ein Malignom sind Leberzirrhose, chronische Hepatitis-B oder Hepatitis-C-Virusinfektion, Tumoranamnese.

Klinische Untersuchung und

Laboruntersuchungen:

Wichtige Parameter der Leberfunktion sind die Gerinnnung, die Cholinesterase (CHE) und die Cholestaseparameter. Die metabolische Kapazität kann darüber hinaus durch Leberfunktionsmessungen eingeschätzt werden: Indocyaningrün (ICG)- Ausscheidungstest; 13C-Methacetin Atemtest sog. LiMAx (Liver Maximum Capacity Test); ein segmentaler Leberfunktionstest stellt die hepatobiliäre Szintigraphie (HBS) dar.

Tumormarker: alpha-Fetoprotein; CA 19-9 (Carbohydrate-Antigen 19-9); CEA

Leberabszesse: Fieber, positive Blutkulturen, Reiseanamnese

Parasitäre Erkrankungen z.B. Echinokokkose → Serologie

Sonographie: Die transabdominale Sonographie bildet das Rückgrat der primären bildgebenden Diagnostik (=Screening). Die Beurteilung fokaler Leberläsionen mit der nativen B-Bild-Sonographie und der farbkodierten Duplexsonographie ermöglicht eine sichere Einordnung in bis zu 60 % der Fälle (z. B. Zysten, typische Hämangiome, fokale Fettverteilungsstörungen).

Die intraoperative Ultraschalluntersuchung gehört zum Standard jeder Leberresektion. Vielfach werden zusätzliche Herde oder durch die  Beurteilung der Gefäßarchitektur und vor allem der Kontrastmitteldynamik im Gewebe ist eine differentialdiagnostische Einordnung der Läsionen oftmals möglich.

Zur darüber hinausgehenden Beurteilung einer Leberraumforderung ist eine dynamische Untersuchung mit Einschätzung des Kontrastmittelverhaltens in den verschiedenen Perfusionsphasen der Leber notwendig.

CEUS (contrast-enhanced ultrasound): Durch die  Beurteilung der Gefäßarchitektur und vor allem der Kontrastmitteldynamik im Gewebe ist eine differentialdiagnostische Einordnung der Läsionen oftmals möglich. Der kontrastmittelverstärkte Ultraschall stellt den Goldstandard in der Diagnostik benigner Leberveränderungen dar. Beim kontrastmittelgestützten Ultraschall gelingt die Darstellung der Leberperfusion in „Echtzeit“. Das Kontrastmittelverhalten einer Leberraumforderung kann in der arteriellen, portalvenösen und spätvenösen Phase beobachtet werden. Die unterschiedlichen Entitäten zeigen hierbei charakteristische Muster. Vorteil ist die Unabhängigkeit von der Nieren- und Leberfunktion, Nachteil ist die Untersucherabhängigkeit und fehlende objektive Vergleichbarkeit.

3(4)-Phasen-i.v.-Kontrastmittel-CT (nativ, arteriell, portalvenös, venös)

• Das Standardverfahren für die Operationsplanung und Klärung der Resektabilität ist die mehrphasige Kontrastmittel(KM)-gestützte schnelle Spiral-Computertomographie in geringer Schichtdicke.
• Damit erreicht man eine hochaufgelöste Darstellung der arteriellen, portalvenösen und venösen Strukturen. Die meisten Leberläsionen lassen sich schon so mit hoher Sensitivität und Spezifität zuordnen.
• Vorteile der CT sind die breite Verfügbarkeit und die kurze Untersuchungsdauer. Nachteile sind Strahlenbelastung, Situation bei Schilddrüsenerkrankungen oder renalen Funktionseinschränkungen.
• Mit entsprechender Auswertungssoftware lässt sich das Tumorvolumen, das Gesamtlebervolumen und verbleibendes Restlebervolumen nach Resektion abschätzen.
• In Bezug auf die Leberfunktion gibt das CT nur indirekte Hinweise: vergrößerte Milz, rekanalisierte Umbilikalvene, prominenter Lobus caudatus, dilatierte Cholangien.
• Bei bestehender Steatose ist die Aussagekraft über die Leberherde eingeschränkt.
• Nachteil ist eine mangelhafte Darstellung des Gallengangssystems.

MRT (Magnetresonanztomographie)

• Einsatz von leberspezifischen vornehmlich biliär ausgeschiedenen Kontrastmitteln (Gd-EOB = gallegängiges Kontrastmittel)
• Vorteil der MRT ist die gute Differenzierbarkeit von benignen und malignen Lebertumoren
• Auch  die Detektionsgenauigkeit und Charakterisierung von Läsionen in Zirrhose  scheint gegenüber herkömmlichen Kontrastmitteln  erhöht.
• Einschränkungen ergeben sich bei Implantaten, Klaustrophobie  oder Nierenfunktionseinschränkungen.
• Mit der Möglichkeit der 3-D-Sequenzen kann eine exakte Volumetrie der Leber und virtuelle Resektionsplanung durch anatomische Darstellung der Lebergefäße wie beim KM-CT  betrieben werden.
• Die MRCP (Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie) ist das ideale Instrument zur nicht-invasiven Darstellung des Gallengangssystem.
• Beim iCCC stellt  das MRT mit Cholangiographie (MRT/MRCP) auf Basis eine leberspezifischen Kontrastmittels mit Darstellung der intra- und extrahepatischen Gallengänge den Goldstandard dar.

PET-CT (Positronenemissionstomographie in Kombination mit einer CT) 

• Positronenemissionstomographie (PET) in Kombination mit CT und F18-Fluor-Desoxy-D-Glukose (FDG) als Radiopharmakon eignet sich zum Nachweis der meisten hepatischen Metastasen, insbesondere bei kolorektalem Karzinom.
• Wegen des schlechteren Einzelläsionsnachweis im Vergleich zum MRT hat sie einen Stellenwert im Ganzkörperstaging, wenn eine gesamte Umfelddiagnostik bei sowohl intrahepatischen als auch extrahepatischen Primärtumoren erforderlich ist d.h. noch vor der konkreten OP-Planung.
• Aufdeckung einer okkulten Fernmetastasierung.

Zusammenfassung:

Die korrekte präoperative bildgebende Darstellung des genauen Ausmaßes der Tumorlast ist entscheidend für ein kuratives Behandlungskonzept.

Folgende Anforderungen sind an die bildgebenden Verfahren zu stellen:

• Klare Visualisierung aller zu resezierender Tumoren
• Beziehung derselben zu den vaskulären und biliären Strukturen
• Detektion von anatomischen Varianten der Gefäßversorgung. Am häufigsten sind eine  (eigentliche oder akzessorische) rechte Leberarterie aus der A. mesenterica superior und eine (eigentliche oder akzessorische) linke Leberarterie aus der A. gastrica sinistra.
• Differenzierung von etwaigen gutartigen Leberläsionen
• Bestimmung von Tumor-, Gesamtleber- und Restlebervolumen
• Einschätzung der Gesamt- und Restleberfunktion: Die postoperative Leberfunktion nach Leberresektion kann präoperativ anhand einer Volumetrie  per CT oder MRT (chirurgische Planungssoftware)  und der Leberfunktionsmessung z.B. per LiMAx antizipiert werden.

Endoskopische Drainage vor Resektion:

• Eine präoperative Galleableitung ist immer bei akuter Cholangitis, Cholestase, durch Hyperbilirubinämie induzierter Mangelernährung sowie bei vor portalvenöser Embolisation oder neoadjuvanter Chemotherapie erforderlich.
• Stents sollten prinzipiell vermieden werden, da jede Intervention mit Kontrastmittelgabe am Gallengangssystem zu einer bakterieller Kontamination mit dem Risiko einer Cholangitis und perioperativen Infektion führt. Allerdings nimmt unter der Cholestase die Leberdysfunktion zu, die für eine erhöhte Morbidität und Mortalität verantwortlich ist. Deshalb sind Stents häufig unvermeidbar.
• Ist eine Drainnage erforderlich, sollten primär die Gallenwege der Restleber entlastet werden.
• Die endoskopische Ableitung ist der perkutanen transhepatischen vorzuziehen, da durch die Punktion das Risiko der Bakteriämie, Tumorzellverschleppung und Trauma des verbleibenden Leberanteils nach Resektion erhöht ist.
• Vor Stenteinlage sollte die notwendige Bildgebung zur Klärung der Resektabilität abgeschlossen sein. Ein liegender Stent erschwert auch die intraoperative Beurteilung der Resektabilität.

Bei erhöhtem kardiopulmonalem Risiko Abklärung der Operabilität durch weitergehende Diagnostik (Belastungs-EKG, Herz-Echo, Koronarangiographie, Lungenfunktionstest)

Ggf. gezielte Ernährungsintervention bei Mangelernährung

Ausreichende Intensivkapazität bei Risikopatienten

Blutgruppen – Bestimmung mit ausreichender Transfusionsreserve ( 4-6 Eks, ggf. FFP oder TKs) !

Leichtes Abführmittel oder Klysma am Vortag empfehlenswert.

Präoperative Antibiotikagabe als Single-shot (Cephalosporin der 2. Generation ½ h vor dem Hautschnitt)

Zur Aufklärung des Patienten sollten standardisierte Aufklärungsbögen verwendet werden. Hier sind auch entsprechende anatomische Zeichnungen vorhanden, bei denen der Befund eingetragen werden kann. Über Alternativen und Zusatzbehandlungsmöglichkeiten sollte aufgeklärt werden, insbesondere sollten interventionelle Maßnahmen oder Erweiterungen des primären Eingriffs stets diskutiert werden.

Vor jeder geplanten Leberresektion sollte auch über eine Cholezystektomie aufgeklärt werden.

Allgemeine Risiken

• Blutung
• Nachblutung
• Hämatom
• Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
• Thromboembolie
• Wundinfektion
• Abszess
• Verletzung von Nachbarorganen/-strukturen (Magen, Ösophagus, Milz, Zwerchfell)
• Platzbauch
• Narbenhernie
• Folgeeingriff
• Letalität

Spezielle Risiken

• Leberparenchymnekrose
• Gallefistel
• Biliom
• Hämobilie
• gallige Peritonitis
• Gallengangsstenose
• Pleuraerguss
• Luftembolie (durch unbeabsichtigte o. unbemerkte Eröffnung von Lebervenen)
• Pfortaderthrombose
• Leberarterienthrombose
• chronische Leberinsuffizienz
• Leberinsuffizienz mit Leberausfallskoma
• Tumorrezidiv