Perioperatives Management - Narbenhernienreparation, Dynamesh® – IPOM - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Indikation
Narbenhernien sind nach größeren abdominellen Eingriffen in 5 bis über 20 % der Fälle zu erwarten, unabhängig davon, welcher Bauchdeckenverschluss gewählt wird.
Grundsätzlich muss die gesamte Narbe mit einer allseitigen Überlappung von mindestens 5 cm abgedeckt werden.
Bei Narbenhernien nach medianer Unterbauchlaparotomie erfolgt der primäre Zugang zur Bauchhöhle subkostal auf der Seite, die einen freien oberen Quadranten erwarten lässt. Nach medianer Oberbauchlaparotomie erfolgt eine Minilaparotomie im rechten oder linken Unterbauch als primärer Zugang.
Bei Diagnosestellung sollte der Voreingriff mindestens 6 Monate zurückliegen.Alternativverfahren:
offene Narbenhernienreparation (Onlay, Sublay, Komponentenseparationstechnik nach Ramirez).Kontraindikationen
- Riesenhernie (> 20 cm Durchmesser) bzw. fehlende Zugangsmöglichkeit für Trokare und ungeeignete Verhältnisse für Pneumoperitoneum und laparoskopisches Instrumentarium
- dekompensierte kardiorespiratorische Insuffizienz
Bei schwerwiegenden kardialen und pulmonalen Vorerkrankungen sind Nutzen und Risiko der Laparoskopie abzuwägen, aber selbst bei höhergradiger Herzinsuffizienz oder respiratorischer Einschränkung ist eine Laparoskopie unter Monitoring (Blutdruck, Puls, EKG, Sauerstoffsättigung) durchführbar - bakterielle Peritonitis (Fremdmaterial/Netz nicht bei Entzündung)
- Ileus wegen der Gefahr einer Darmperforation
- Spalthautgedecktes ehemaliges Laparostoma/Nekrose
Relative Kontraindikationen für eine Laparoskopie sind schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50 %, PTT> 60 s, Thrombozyten < 50 /nl) und eine ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae. In beiden Fällen hauptsächlich wegen der Gefahr einer Blutung aus Bauchwandgefäßen.
Präoperative Diagnostik
- Sonographie zur Größenbestimmung der Hernie und des Bruchsackinhalts
- Adhäsions-Sonographie zur Beurteilung der Verschieblichkeit der Bauchdecke zu den darunterliegenden Organen (Leber, Darmschlingen, Netz)
- ggf. Computertomographie des Abdomens zur Herniengrößenbestimmung, wenn konventionelle Diagnostik mittels Sonographie nicht möglich, ggf. auch zur genaueren Beurteilung von Adhäsionen und Beziehung zu Nachbarorganen
- bei ausgedehnten Befunden gründliche kardiopulmonale Funktionsdiagnostik wegen der Drucksteigerung nach Reposition der eventrierten Eingeweide
Spezielle Vorbereitung
Single-Shot Antibiotikum i.v. perioperativ (wegen Verwendung von Fremdmaterial/Mesh) ggf. Fortführung der Therapie bei intraoperativen Anzeichen einer Entzündung oder bakterieller Kontamination.
Aufklärung
- Blutung/ Hämatom
- Serom (regelhaft vorhanden, meist ohne therapeutische Konsequenz)
- Darmperforation
- Verletzung naheliegender Strukturen
- postoperativer Ileus
- Infektion
- Thrombose
- Embolie
- Rezidiv
- Reoperation
- Wundheilungsstörung
- Implantation von Kunststoffmaterial (Gefahr der Entzündung und Abstoßungsreaktion)
- Belastungseinschränkung temporär postoperativ für etwa 3-4 Wochen mit ggf. Arbeitsunfähigkeit für 2-3 Wochen. Bei Berufen mit starker Belastung der Bauchwand → Tragen/Heben von schweren Lasten vermeiden, ggf. bis zu 6-12 Wochen
- Chronisches Schmerzsyndrom
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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