Minimal invasive Hernienoperationen sind ein sicheres und weit verbreitetes Verfahren. Der Vergleich total extraperitoneal (TEP) mit transabdominal präperitoneal (TAPP) zeigt keinen Vorteil für eines der beiden Verfahren, beide Techniken sind akzeptabel. Leichtgewichtige Netze zeigen vielversprechende Vorteile, biologische Netze sind ein neuer Ansatz, allerdings fehlen randomisierte, kontrollierte Studien hierfür. Randomisiert kontrollierte Studien konnten nachweisen, dass Netzfixation ungünstig für die meisten Hernien ist. Allerdings fehlt bislang ein operativer Standard.
Indikation:
• Leistenhernienrezidiv nach initial anteriorem Verfahren
• Beidseitige Leistenhernie
• primäre Leistenhernie nach entsprechender Aufklärung über Alternativ-Verfahren
Kontraindikationen:
• Vorausgegangene Unterbaucheingriffe, da hierdurch die Ablösung des Peritoneums parietalis von der Bauchdecke erschwert ist.
• Skrotal oder inkarzerierte/ irreponible Hernien
Vorteile im Unterschied zur offenen Netzimplantation (Lichtenstein):
• Kein Unterschied bezüglich der durchschnittlichen Rezidivrate (2 %)
• Chronische Schmerzen sind seltener
• kürzere Rekonvaleszenz
• eine postoperative Schonung ist nicht notwendig
Nachteile im Unterschied zur offenen Netzimplantation ( Lichtenstein):
• Die Erfahrung des Chirurgen hat einen größeren Einfluss auf die Rezidivrate
• höhere Kosten
• Vollnarkose
• längere Operationszeit
• Auftreten von Major-Komplikationen ( Nerven-, Darm-, Gefäß- und Harnblasen-Verletzungen)
• lange Lernkurve
• eingeschränkte Verfügbarkeit in spezialisierten Zentren
Vorteile im Unterschied zur TAPP-Technik:
• Verletzungen intraabdomineller Organe und Adhäsionsbildung lassen sich vermeiden.
• tendenziell kürzerer Krankenhausaufenthalt
Netze
• Es gibt zum jetzigen Zeitpunkt nicht genügend klinische Daten, als dass auf evidenzbasierter Grundlage klare Empfehlungen für bestimmte Netze abgegeben werden können.
• Aufgrund experimenteller Daten wissen wir, dass schwergewichtige Netze eine stärkere Narbenbildung und dadurch bedingte Schrumpfung aufweisen als leichtgewichtige Netze.
• In klinischen Vergleichsstudien finden sich vor allem kurzfristige Vorteile der leichtgewichtigen Netze, nämlich geringere Serombildung, weniger Schmerzen und frühere Rückkehr zu täglichen Aktivitäten.
Netzfixierung
• Für die Fixierung von Netzen in der Hernienchirurgie stehen neben Nähten verschiedene resorbierbare und nicht resorbierbare Tacker sowie Gewebekleber zur Verfügung. Entsprechend den Guidelines für die minimalinvasive Leistenhernienchirurgie (Bittner et al. 2011a) ist auf dem Evidenzlevel 1B die Rezidivrate nach TAPP oder TEP nicht höher, wenn auf eine Fixierung verzichtet wird, allerdings nur bei Defekten bis 3 cm im Durchmesser. Werden Metalltacker zur Fixierung des Netzes verwendet, muss mit einer höheren Rate an akuten oder chronischen Leistenschmerzen gerechnet werden. Eine Fixierung des Netzes mit Gewebekleber ist mit einer geringeren Rate an akuten und chronischen Leistenschmerzen verbunden, ohne dass dadurch die Rezidivrate steigt.
• Bei einer Defektgröße bis 3 cm kann bei der TAPP und TEP auf eine Fixierung des Netzes verzichtet werden. Sind die Defekte größer und erscheint eine Fixierung notwendig, sollte zur Reduktion der postoperativen akuten und chronischen Schmerzen eine Gewebekleberfixierung vorgenommen werden.
• Nur bei sehr großen medialen Leistenhernien und beidseitigen medialen Hernien oder lateralen Skrotalhernien verbleibt die Notwendigkeit der Verwendung von Tackern. Dabei sollte dann aber auch ein größeres Netz (12 × 17 cm) zum Einsatz kommen.