Hemikolektomie links, ArtiSential-assistiert

Gelagert wird in Steinschnittlagerung idealerweise auf einem großen Vakuumkissen (auf der rechten Seite stützt das Kissen den Rippenbogen und den Beckenkamm, damit das Gewicht des Patienten in Rechtsseitenlagerung nicht auf den Arm drückt. 

Zudem ist auf eine ausreichende Abstützung der Schultern zur Vermeidung eines Rutschens bei längerer Trendelenburg und Rechtsseitenlagerung zu achten.

Es ist die Anlagerung beider Arme zu empfehlen (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge)

Auch erfolgt die Wattewickelung der Knie und der proximalen Unterschenkel, um Druckschäden zu vermeiden.

Zur Lagerung der Beine empfehlen sich gepolsterte „Boots“ zur best möglichen Polsterung bei separater steriler Abdeckung der Beine. Alternativ kann die Lagerung der Beine in Beinschalen mit Fixierung der Beine in diesen erfolgen.

Die Beine sollten im Verlauf über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar sein.

Bemerkung: Vor dem sterilen Abwaschen ist stets die Lagerung in Trendelenburg und Rechtsseitenlagerung mit der Fernsteuerung zu testen.

Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken sollten diese daher nochmals überprüft werden.

Die Haut wird in der Medianen durch einen infraumbilikalen Schnitt inzidiert und der Kameratrokar über eine Minilaparotomie in die Bauchhöhle eingebracht und das Capnoperitoneum angelegt. Nach orientierender Inspektion der Bauchhöhle erfolgt das Einbringen der Arbeitstrokare unter Sicht. Hierbei wird ein 8mm Trokar in der Medioclavicularlinie supraumbilial, ein 12 mm Trokar in der Medioclavicularlinie im rechten Unterbauch, ein 5mm Trokar für den Assistenten im Epigastrium sowie ein weiterer 12 mm Trokar im linken Unterbauch eingebracht.

Bemerkung: Die Anlage des Capnoperitoneums erfolgt in den unterschiedlichen Kliniken unterschiedlich. So kann diese alternativ zum offenen Vorgehen auch über eine Verresnadel oder über einen First Entry Trokar erfolgen. Bei den beiden letzteren Verfahren ist stets durch größte Vorsicht die Gefahr der Verletzung großer intraabdomineller Gefäße zu vermeiden.

Nach Verlagerung des Dünndarms nach Rechts und Darstellung des Treitz´schen Bandes erfolgt in Rechtsseitenlagerung und Trendelenburglagerung erfolgt die Präparation mit dem Artisential bipolar forceps und dem artikulierbaren Spatel (Livsmed Artisential Monopolar spatula). Mit dem Spatel erfolgt die Inzision der Serosa medialseitig und unterhalb der Vena mesenterica inferior (sog. Infra IMV-Approach).  Hierbei gelingt es in die gefäßfreie Schicht zwischen Kolonmeso und Retroperitoneum vor der Gerotafascie einzusteigen. 

Bemerkung: Über den Assistententrokar wird mit einer atraumtischen Fasszange das proximale Jejunum angespannt.

Es erfolgt die Skelettierung der Vena mesenterica inferior am Treitz´schen Band unmittelbar am Pankreasunterrand. Die Vene wird mit 3 resorbierbaren verriegelnden Gefäßclips verschlossen, wobei 2 nach proximal platziert werden und anschließend zwischen den Clips durchtrennt.

Bemerkung: Eine Erklärung der verwendeten artikulierteren Instrumente von Livsmed Artisential findet sich im Abschnitt "Perioperatives Management" 

Ablösen letzter Verwachsungen zur Flexura duodenojejunalis. Weitere Präparation in der gefäßfreien Schicht zwischen Kolonmeso und Retroperitoneum vor der Gerotafascie unter meist stumpfem Abschieben der Gerotafascie und gelegentlicher Nutzung des monopolaren Stromes. Weiteres Vorgehen nach caudal und so weiteres schrittweises Ablösen des Kolonmesos und Mobilisation von medial nach lateral. Die Vena mesenterica inferior dient hierbei als Leitstruktur.

Bemerkung. Wichtig ist der Zug des Kolonmesos nach ventral. Über den Assistententrokar wird so bei der Präparation von medial nach lateral das Meso zeltförmig aufgespannt.

Trendelenburglagerung. Inzision der Serosa unterhalb der Arteria mesenterica inferior von medial (Infra IMA Approach). Die richtige Stelle für die Inzision erkennt man an einer Linie zwischen weisslichem Fett (Retroperitoneum) und gelblichem Fett (Mesokolon).  Einstieg in die Spinnengewebsschicht im Waldeyer´schen Raum. Verbindung der beiden Inzisionslinien. Darstellung und Skelettierung der Arteria mesenterica inferior. Die Arterie wird mit 3 resorbierbaren verriegelnden Clips versorgt und zwischen diesen durchtrennt. Hierbei verbleiben 2 Clips in situ und einer befindet sich am Präparat.

 Bemerkung: Die Durchtrennung erfolgt hierbei stammnah einen Zentimeter nach dem Abgang der Arterie aus der Aorta zur Schonung der Nerven (Plexus mesentericus inferior)