Gastroösophageale Refluxkrankheit: Toupet- oder Nissen-Fundoplikation?
Es wird seit Langem kontrovers diskutiert, ob die partielle posteriore Fundoplikation nach Toupet der totalen Fundoplikation nach Nissen in der Behandlung des GERD überlegen ist. Diverse Studien, einschließlich solcher mit prospektiv randomisiertem Design (RCTs), haben versucht, die Kontroverse „Toupet vs. Nissen“ zu klären. Durch Metanalyse der verfügbaren Daten dieser RCTs (2 – 8) haben Broeders et al. von der Universitätsklinik Utrecht/Niederlande in 2010 einen neuen Evidenzlevel geschaffen (1).
Die eingeschlossenen RTCs wurden zwischen 1997 und 2010 publiziert und umfassten 404 Patienten, die einen laparoskopischen Nissen erhalten hatten sowie 388 Patienten, die mit einen laparoskopischen Toupet versorgt worden waren. Der laparoskopische Nissen war im Vergleich zum laparoskopischen Toupet mit einem signifikant höheren Anteil an postoperativer Dysphagie assoziiert. Entsprechend war auch die Rate postoperativer Dilatationsbehandlungen wegen Dysphagie signifikant höher nach dem laparoskopischen Nissen im Vergleich zum laparoskopischen Toupet.
Auch operative Reinterventionen waren nach dem laparoskopischen Nissen häufiger erforderlich als nach der Toupet-Technik. Ebenso war der laparoskopische Nissen häufiger mit Aufstoßen und dem sog. „gas bloating“ assoziiert.
Hinsichtlich des Wiederauftretens einer pathologischen Säureexposition und einer Refluxösophagitis ergaben sich bei beiden Techniken keine Unterschiede. Auch Operationszeit und Dauer des Krankenhausaufenthalts waren in beiden Patientengruppen gleich.
Broeders et al. schlussfolgern, dass durch ihre Metanalyse randomisiert kontrollierter Studien zur Frage „Toupet vs. Nissen“ nun Evidenzlevel-1a-Daten vorliegen, die den laparoskopischen Toupet als Verfahren der Wahl zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit nahelegen.
Möglicher Kritikpunkt der niederländischen Metanalyse ist der relativ kurze Nachbeobachtungszeitraum: 4 Studien (2, 3, 4, 6) beziehen sich auf 12 Monate, 2 Studien (5, 8) auf 24 bzw. 27 Monate und nur eine Studie auf ein 60-monatiges Follow-up. Zu berücksichtigen ist auch, dass es sich bei den an den RTCs beteiligten Institutionen überwiegend um Expertenzentren handelte (10).
Eine Stärke der Metanalyse von Broeders et al. ist, dass sich die Arbeit im Gegensatz zu früheren Metanalysen ausschließlich auf den Vergleich der posterioren laparoskopischen Nissen- vs. laparoskopischen Toupet-Manschetten fokussiert hat und die mittlerweile als unterlegen angesehene anteriore Fundoplikation nicht berücksichtigt.