Resektion eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas und Rohrprothesen-Interposition

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Aorta abdominalis

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    Ursprung

    • aus Aorta thoracica nach ihrem Durchtritt durch den Hiatus aorticus des Zwerchfells in Höhe BWK 12

    Verlauf

    • retroperitoneal
    • links der Medianebene ventral der Wirbelsäule
    • auf Höhe des Bauchnabels/LWK 4 Teilung (Bifurcatio aortae) in die Aa. Iliacae communes

    Abgänge von kranial nach kaudal

    • Aa. phrenicae inferiores
    • Truncus coeliacus
    • A. suprarenalis media, dextra u. sinistra
    • A. mesenterica superior
    • A. renalis dextra bzw. sinistra
    • A. ovarica - bzw. A. testicularis dextra u. sinistra
    • Aa. lumbales
    • A. mesenterica inferior
    • A. sacralis mediana

    Versorgungsgebiet

    • paarige Äste: Bauchwand, paarige retroperitoneale Organe, Gonaden
    • unpaarige Äste: Milz, unpaarige Verdauungsorgane
  • Paarige Äste der Aorta abdominalis

    Hauptäste

    Verlauf

    Äste und ihre   Versorgungsgebiete

    A. phrenica inferior

    • zieht nach kranial an der Unterseite des Zwerchfells in Richtung Zwerchfellkuppeln
    • netzartige Aufteilung in mehrere Endäste

    A. suprarenalis superior: Nebenniere

    Endäste: Zwerchfellunterseite

    A.suprarenalis media

    • zieht nach lateral zu den Nebennieren

    Endäste: Nebennieren

    A. renalis

    • Ursprung ca. Höhe LWK 1 - 2
    • A. renalis dextra: verläuft dorsal von V. cava inferior und Pankreaskopf zur re. Niere
    • A. renalis sinistra: verläuft dorsal Pankreaskorpus zur li. Niere

    A. suprarenalis inferior: Nebenniere

    A. ovarica, 

    A. testicularis

    • Ursprung unterhalb Aa. renales/LWK 2 aus Vorderseite der Aorta
    • verlaufen über Psoasmuskel, Ureter und Aa. iliacae externae zum Lig. suspensorium ovarii bzw. zum Anulus inguinalis profundus des Leistenkanals und den Hoden

    Aa. ovaricae: Ovarien, Teile der Tuba uterina,

    Aa. testiculares: Hoden, Nebenhoden

    Aa. lumbales (bds. 4)

    • ziehen lateral hinter dem Psoasmuskel über LWK 1 – 4
    • Anastomosen mit den Arterien der vorderen Bauchwand (Aa. epigastricae superior und inferior,  A. iliolumbalis, A. circumflexa ilium profunda)

    Rr. spinales: Spinalkanal

    Endäste: Bauchwand, Rückenmuskulatur

  • Unpaarige Äste der Aorta abdominalis

    • Alle unpaarigen Äste der Aorta abdominalis bilden Anastomosen, die die Perfusion der Organe über eine Kollateralversorgung aufrecht erhalten:
      • Truncus coeliacus -> Aa. gastroduodenalis -> A. mesenterica superior
      • A. mesenterica superior -> A. colica media und sinistra -> A. mesenterica inferior („Riolan-Anastomose“)
      • A. mesenterica inferior -> A. rectalis superior und media -> A. iliaca interna
    1. Truncus coeliacus
    • Ursprung in Höhe BWK 12
    • teilt sich in die A. splenica, A. gastrica sinistra und A. hepatica communis (kaliberstärkster Ast des Truncus)

    Hauptabgänge

    Verlauf

    Äste u. deren Verlauf 

    Versorgungsgebiet

    A. splenica

    • entlang Oberrand des Pankreas
    • Eintritt in Lig. splenorenale und Milz

    Rr. pancreatici:

    • dorsal des Pankreas

    A. pancreatica dorsalis:

    • dorsal des Pankreas
    • anastomosiert mit A. pancreatica magna zur A. pancreatica inferior

    A. pancreatica magna:

    • dorsal Pankreasschwanz nach kaudal
    • anastomosiert  mit A. pancreatica dorsalis zur A. pancreatica inferior

    Pankreas

    A. gastrica posterior:

    • verläuft im Lig. phrenicosplenicum nach kranial zum Magenfundus

    Magen (Hinterfläche Fundus)

    Aa. gastricae breves:

    • verlaufen im Lig. gastrosplenicum zum Magenfundus

    Magen (Fundus und große Kurvatur)

    A. gastroomentalis sinistra:

    • verläuft im Lig. gastrocolicum  zur großen Kurvatur
    • anastomosiert mit A. gastroomentalis dextra

    Magen (Fundus und große Kurvatur)

    A. gastrica sinistra

    • zieht zur kleinen Magenkurvatur
    • anastomosiert mit A. gastrica dextra

    direkte Äste

    Magen (kleine Kurvatur)

    Rr. oesophageales

    Ösophagus

    A. hepatica communis

    • verläuft nach rechts zur Leberpforte
    • Aufteilung in A. hepatica propria u. A. gastroduodenalis

    A. hepatica propria

    • Hauptast der A. hepatica communis
    • entspringt hinter dem Pylorus
    • zieht im Lig. hepatoduodenale gemeinsam mit  V. portae hepatis und D. choledochus zur Leberpforte
    • gibt 3 Äste ab:

    1. A. gastrica dextra:

    • verläuft im Omentum minus zur kl. Magenkurvatur
    • anastomisiert mit  A. gastrica sinistra

    Magen (kl. Kurvatur rechts)

    2. A. hepatica dextra

    Leber (rechter Teil)

    Gallenblase (A. cystica)

    anteilig Lobus caudatus

    3. A. hepatica sinistra

    Leber (linker Teil)

    anteilig Lobus caudatus

    A. gastroduodenalis

    • verläuft dorsal des Omentum minus zum Pankreas
    • teilt sich in 2 Äste:

    1. A. gastroomentalis dextra:

    • zieht zur großen Kurvatur
    • anastomosiert mit A. gastroomentalis sinistra

    Pankreas, Duodenum, Magen

    2. A. pancreaticoduodenalis superior anterior und - posterior:

    • bilden mit Ästen der A. pancreaticoduodenalis inferior Gefäßgeflecht um den Pankreaskopf
    2. A. mesenterica superior
    • entspringt der Aorta in Höhe LWK 1-2
    • zieht nach anterior-inferior
    • Äste: A. pancreaticoduodenalis inferior, Aa. jejunales u. Aa. ileales, A. ileocolica, A. colica dextra, A. colica media

    Hauptabgänge

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. pancreaticoduodenalis inferior

    • verläuft im Bereich der Pars horizontalis duodeni nach kranial zum Pankreaskopf

    R. anterior und posterior:

    • anastomisieren mit A. pancreaticoduodenalis anterior und posterior

    Pankreaskopf

    Aa jenunales und Aa. ileales

    • verlaufen in der Mesenterialwurzel zum Jejunum und Ileum
    • bilden untereinander eine Gefäßarkade

    Aa. rectae

    Jejunum, Ileum

    A. ileocolica

    • verläuft im Mesenterium zur Ileocoecalregion

    A. caecalis anterior und posterior

    Caecum

    A. appendicularis (Variante: Abgang aus der A. caecalis posterior)

    Appendix vermiformis

    A. colica dextra

    • verläuft im Mesocolon ascendens zum Colon ascendens

    teilt sich in 2 Äste, die mit A. colica media bzw. A. ileocolica anastomosieren

    Colon ascendens

    A. colica media

    • verläuft im Mesocolon transversum zum Colon transversum

    teilt sich in 2 Äste: rechter Ast anastomosiert mit A. colica dextra (re. Flexur), linker Ast anastomosiert mit A. colica sinistra (li. Flexur)

    Colon transversum

    3. A. mesenterica inferior
    • entspringt in Höhe LWK 3 aus der Aorta
    • versorgt das Colon jenseits der li. Flexur mit A. colica sinistra, Aa. sigmoideae und A. rectalis superior

    Hauptabgänge

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. colica sinistra

    • verläuft im Mesocolon descendens  zum Colon descendens

    teilt sich in 2 Äste, die mit A. colica media bzw. A. sigmoideae anastomosieren

    Colon descendens

    Aa. sigmoideae

    • 2-4 Arterien, die im Mesocolon sigmoideum eine Gefäßarkade bilden
    • anastomosieren mit A. colica sinistra u. A. rectalis superior

    mehrere kleine Äste zum Sigma

    Colon sigmoideum

    A. rectalis superior

    • tritt von dorsal an Rektum heran
    • anastomosiert mit A. rectalis media

    mehrere kleine Äste zum Rektum

    oberes Rektum

  • Arterielle Versorgung des Beckens

    • Aorta abdominalis teilt sich in der Bifurcatio aortae (ca. Höhe LWK 4) in die beiden Aa. iliacae communes
    • jede A. iliaca communis teilt sich wiederum in eine A. iliaca interna und externa
    • A. iliaca interna versorgt mit viszeralen Ästen überwiegend die Beckeneingeweide, mit ihren parietalen Ästen ist sie an der Versorgung der unteren Extremitäten beteiligt
    • A. iliaca externa trägt zur Versorgung des Becken bei und wird nach Durchtritt durch die Lacuna vasorum zur A. femoralis
    1. A. iliaca interna

    Ursprung

    • geht  unmittelbar kaudal der Aortenbifurkation aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht über dem Oberrand des Foramen ischiadicum nach kaudal

    Lagebeziehung

    • dorsal: V. iliaca interna, M. piriformis, Plexus lumbosacralis
    • ventral: Ureter
    • lateral: V. iliaca externa, M. psoas major
    • kaudal: N. obturatorius

    Äste

    viszerale Äste:

    • A. umbilicalis
    • A. vesicalis inferior
    • A. rectalis media
    • bei Frauen: A. uterina

    parietale Äste:

    • A. iliolumbalis
    • Aa. sacrales laterales
    • A. glutea superior
    • A. glutea inferior
    • A. obturatoria
    • A. pudenda interna

    Versorgungsgebiet

    • Beckenorgane, Glutealmuskulatur
    1.1 Viszerale Äste der A. iliaca interna

    Hauptabgänge

    Verlauf und Äste

    Versorgungsgebiet

    A. umbilicalis

    • postnatale Obliteration zum Lig. umbilicale mediale
    • verbleibende Äste: Aa. vesicales superiores, bei Männern: A. ductus deferentis
    • Harnblasenkörper
    • bei Männern: Ductus deferens

    A. vesicalis inferior

    • Aufzweigung im Harnblasenfundus in kleine Äste
    • Harnblase
    • bei Männern: Prostata, Samenbläschen

    A. rectalis media

    • Aufzweigung im mittleren Rektumanschnitt
    • anastomosiert mit A. rectalis sup. und inf.
    • Ampulla recti
    • bei Frauen: Vagina
    • bei Männern: Prostata

    A. uterina (Frauen)

    • zieht über Harnleiter
    • geschlängelter Verlauf im Lig. latum uteri
    • gibt zahlreiche kleine Äste ab
    • Ovar
    • Tuba uterina
    • proximale Vagina
    • Uterus
    1.2 Parietale Äste der A. iliaca interna

    Hauptabgänge

    Verlauf und Äste

    Versorgungsgebiet

    A. iliolumbalis

    • verläuft nach schräg oben zum M. iliopsoas
    • M. posas major
    • M. iliacus

    Aa. sacrales laterales

    • R. superior: verläuft nach medial durch das 1. oder 2. Foramen sacrale anterius und tritt durch das Foramen sacrale posterius wieder aus
    • R. inferior: zieht über den M. piriformis und medial der Foramina sacralia auf dem Os sacrum nach kaudal
    • Canalis sacralis
    • M. piriformis
    • Muskeln/Haut dorsal des Os sacrum

    A. glutea superior

    • zieht mit dem N. gluteus superior durch das Foramen suprapriforme und mit Ästen zum M. gluteus maximus (R. superficialis) und M. glueus medius (R. profundus)
    • Mm. glutei maximus, medius und minimus
    • M. piriformis
    • M. tensor fasciae latae
    • Haut über Os sacrum

    A. glutea inferior

    • zieht auf dem M. piriformis nach kaudal durch das Foramen infrapiriforme
    • verläuft dann gemeinsam mit N. cutaneus femoris und N. ischiadicus durch den M. gluteus maximus
    • Mm. glutei maximus, medius und minimus
    • M. piriformis
    • M. quadriceps femoris
    • Haut des unteren Gesäßes u. des proximalen Oberschenkels

    A. obturatoria

    • zieht an der seitlichen Beckenwand nach vorne unten
    • Äste zum Os ilium und M. iliacus
    • nach Durchtritt durch den Canalis obturatorius Abgabe weiterer Äste, u.a. R. pubicus (anastomosiert mit der A. epigastrica inferior zur Corona mortis) und R. posterior (Ast: A. acetabularis -> A. capitis femoris)
    • Os ilium
    • M. iliacus
    • Adduktoren des Oberschenkels
    • Os pubis
    • äußere Hüftmuskeln
    • Hüftkopf

    A. pudena interna

    • verläuft ventral des Plexus sacralis zum Foramen infrapiriforme
    • tritt über das  Foramen ischiadicum minus wieder ins kl. Becken ein, durch den Canalis pudendalis und verzweigt sich in der Fossa ischiorectalis
    • distales Rektumdrittel
    • Analkanal
    • Urethra
    • Skrotalhaut/Schamlippen
    • Bulbus penis/- vestibuli
    • Rückseite Penis/Praeputium clitoris
    2. A. iliaca externa

    Ursprung

    • geht kaudal der A. iliaca interna aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht entlang des M. posaos major zum Lig. inguinale, durch die Lacuna vasorum u. wird hier zur A. femoralis

    Lagebeziehung

    • A. iliaca externa dextra verläuft unter dem Ureter

    Äste

    • A. circumflexa profunda zieht zur Spina iliaca superior u. anastomisiert mit A. iliolumbalis und A. glutea superior
    • A. epigastrica inferior zieht medial des Anulus inguinalis profundus nach kranial und zwischen M. transversus abdominis und M. rectus abdominis, weitere Äste u.a. A. cremastica bzw. A. ligamenti uteri 

    Versorgungsgebiet

    • Os ilium, unterer Anteil der Bauchwand

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  • Dynamische, dreidimensionale Spiral-CT-Darstellung des infrarenalen abdominalen Aortenaneurysmas (AAA)

    D 304-1

    AAA über 5 cm Durchmesser mit Angulation des Aneurysma-Halses über 60°, weshalb es für EVAR ungeeignet ist.

  • Laparotomie

    D 304-2

    Es erfolgt die mediane Laparotomie vom Xiphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.

    Tipps:

    1. Ausreichend Abstand zum Nabel einhalten und die Haut nicht tangential inzidieren, da ansonsten Wundrandnekrosen entstehen können.

    2. Wird der Knorpel des Xiphoids durch die Inzision verletzt, kann das zur Entwicklung eines sog. Narbenknochens führen. Die Inzision sollte daher etwas lateral des Xiphoids beginnen.

  • Eröffnung des Retroperitoneums

    D 304-3

    Nach Exploration des Abdomens Verlagerung des Dünndarms nach rechts und des Querkolons nach kranial. Koagulation kleinerer Gefäße und Eröffnung des Retroperitoneums etwas rechts von der rechten Beckenstrombahn aus unter Schonung der A. mesenterica inferior (AMI) und des Lymphpakets. Die Inzision läuft rechts am AAA entlang. Mobilisation des Flexura duodenojejunalis.

  • Präparation der Beckenarterien und des Aneurysma-Halses

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    Darstellung der rechten A. iliaca communis durch Präparation unmittelbar auf dem Gefäß und Mobilisation des präaortalen Lymph- und Fettgewebskörpers nach links. Darstellen der A. iliaca communis links. Präparation des Aneurysma-Halses nach eindeutiger Identifizierung und Präparation der kreuzenden linken Nierenvene.

    Tipps:

    1. Bei schwierigen Verhältnissen zuerst zentrale Blutungskontrolle sichern, also den Aneurysma-Hals.

    2. Gelegentlich kreuzt die linke Nierenvene dorsal der Aorta. Bei nicht Beachten kann es dann leicht zu Verletzungen der Vene beim Clamping des Aneurysma-Halses kommen, was katastrophale venöse Blutungen zur Folge haben kann. Vor dem Eingriff sollte das präoperative CT hinsichtlich derartiger anatomischer Varianten sorgfältig analysiert werden!

  • Exposition des AAA

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    Einhüllen des Dünndarms in eine Plastikfolie oder einen Plastiksack. Das Querkolon wird wieder nach kranial in den Oberbauch verlagert.

    Tipp:

    Das Einhüllen des Dünndarms in einen Plastiksack gewährleistet, dass der Darm feucht bleibt und keine Serosa-Läsionen erleidet. Dadurch kann postoperativen Adhäsionen vorgebeugt werden.

  • Ausklemmen des Aneurysmas

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    Nach systemischer Gabe von 5000 IE Heparin Abklemmen des Aneurysma-Halses direkt unterhalb der Nierenarterien sowie Ausklemmen der Beckenarterien. Inzision der Aneurysma-Wand und komplette, längsverlaufende Eröffnung des Aneurysma-Sacks. Nach Ausräumen von parietalen Thromben erfolgt die quere Inzision der Aortenwand kranial in Höhe des Halses sowie kaudal im Bereich der terminalen Aorta. Dadurch ist ein türflügelartiges Aufklappen der Aneurysma-Wand möglich.

    Tipps:

    1. Bei sehr dünner Gefäßwand wie in diesem Fall erfolgt das Abklemmen mit sog. Polsterklemmen (Aneurysma-Hals). Das ist auch an den Beckenarterien möglich.

    2. Im Filmbeispiel wird auf das früher übliche zirkuläre Freipräparieren des Aneurysma-Halses und der Beckenarterien verzichtet. Dadurch werden Verletzungen und Blutungen aus den Lumbal- und Beckenvenen vermieden.

    3. Bei den queren Inzisionen der Aorta kranial bzw. kaudal die V. cava inferior im Auge behalten!

  • TEA des Aneurysma-Sacks

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    Aufsuchen einer geeigneten Dissektionsebene und Ausschälen des tapetenartigen, arteriosklerotischen Plaquematerials aus der Aorta mittels Gefäßspatel. Zur Überprüfung des Rückstroms aus den Beinarterien werden die Klemmen der Beckenarterien gelöst. Bei gutem Rückstrom jeweils Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die Beckenarterien (im Clip links dargestellt).

    Tipps:

    1. Das Belassen der arteriosklerotischen Tapete kann zu Nachblutungen über die Lumbalarterien führen, weil die Durchstechungsligaturen sekundär durchschneiden können. Auch kann die arteriosklerotische Gefäßwand infolge banaler Infekte eine bakterielle Kolonisation aufweisen.

    2. Keine Dissektion bis in die Beckenarterien!

  • Umstechung der Lumbalarterien

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    Die Lumbalarterien L4 und L5 werden umstochen.

  • Anastomosierung der Rohrprothese

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    Eine angefeuchtete, dichtgewirkte Dacronprothese wird zentral mit einer fortlaufenden monofilen Naht (4x0, doppeltarmiert) anastomisiert. Nach Hochschlagen der Prothese Richtung Oberbauch werden 4 – 6 Nähte an der Hinterwand im Sinne einer Distanznaht vorgelegt, sodann erfolgt die Approximation in Parachute-Technik. Komplettieren der Naht im Bereich der Vorderwand. Zur Überprüfung der zentralen Anastomose auf Dichtigkeit wird die Prothese abgeklemmt und durch Lösen der in Höhe des Aneurysma-Halses angelegte Polsterklemme der Blutstrom kurz freigegeben.

    Nach erneutem Anlegen der Polsterklemme zentral wird die Prothese peripher auf die erforderliche Länge gekürzt und wie vorbeschrieben peripher anastomosiert. Über eine zunächst belassene Restlücke wird retrograd aus beiden Beckenarterien geflusht und die Anastomose sodann komplettiert. Schrittweises Freigeben des Blutstroms.

    Tipps:

    1. Durch Verkleben der Gefäßwände kann beim Flushen der Rückstrom aus den Beckenarterien dürftig sein.  Hier kann die Kompression beider Leisten Abhilfe schaffen. Sollte auch nach Kompression kein ausreichender Rückstrom erfolgen, können beide Beckenarterien über die Restlücke mit einem Fogarty-Katheter sondiert und ggf. Thromben entfernt werden. Danach sollte mit Heparin-Kochsalz-Lösung gespült werden.

    2. Clamping und Declamping der Aorta führen zu akuten hämodynamischen Veränderungen. Da der systemisch vaskuläre Widerstand und der arterielle Blutdruck in der Declampingphase deutlich abfallen und zu einem Declamping-Schock führen können, sollte die Freigabe der Perfusion digital, d.h. mit zwei komprimierenden Fingern, und schrittweise unter Berücksichtigung des Kreislaufmonitorings seitens Anästhesie erfolgen.

  • Verschluss des Retroperitoneums

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    Einlegen einer retroperitonealen Redondrainage (im Clip links lateral der Aorta bzw. Prothese zu sehen) und fortlaufende Naht der Aortenwand über der Prothese. In einer zweiten Schicht wird der Lymph- und Fettgewebskörper vor der Prothese verschlossen. Die Flexura duodenojejunalis wird dadurch nicht fixiert, sondern anteponiert und kann bei peristaltischen Wellen frei schwingen.

    Anschließend erfolgt der schichtweise Bauchdeckenverschluss (nicht dargestellt). Den Abschluss der Operation bildet die Kontrolle der peripheren Perfusion (Beinpulse, Kapillarfüllung).

    Tipps:

    1. Der Verschluss des Retroperitoneums entscheidet besonders über den Langzeitverlauf. Schleichende paraaortale Infekte, die zu aortoduodenalen Fisteln führen können, entstehen vor allem dann, wenn die Flexura duodenojejunalis fest auf dem Transplantatlager fixiert wurde.

    2. Das Einlegen einer retroperitonealen Redondrainage für 24 Stunden kann sinnvoll sein und eine akute Blutung anzeigen (allerdings schließt eine trockene Drainage eine Blutung nicht sicher aus). Ein größeres retroperitoneales Hämatom kann zudem das in Gang kommen der Peristaltik sowie die Heilung im Transplantatlager hemmen.

    3. Auf eine retroperitoneale Deckung des Transplantatlagers darf unter keinen Umständen verzichtet werden! Ist das Nahtlager fragil, ist es sinnvoll, zunächst Einzelknopfnähte vorzulegen und dann sukzessive zu knüpfen. Wenn auch das nicht funktionieren sollte, kann die Deckung mit einer rechts- oder linksgestielten Omentum-majus-Plastik erforderlich werden.

    4. Sind die beiden Türflügel des längsgespaltenen Aneurysma-Sacks zu groß, dann wird nur der rechte Türflügel teilreseziert. Bei Kürzen des linken Flügels besteht Gefahr für die AMI!

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