Femoropoplitealer Bypass rechts mit PTFE-Prothese (PIII)

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Arterielle Versorgung der unteren Extremität

    1. A. femoralis

    1.1. Übersicht

    Ursprung

    • A. iliaca externa, die nach ihrem Durchtritt unter dem Leistenband zur A. femoralis wird

    Verlauf

    • verläuft zwischen M. iliopsoas und M. pectineus (= Fossa iliopectinea) bedeckt von Fascia lata
    • wird bis zur Oberschenkelmitte vom M. sartorius begleitet
    • zieht gemeinsam mit V. femoralis und N. saphenus durch den Adduktorenkanal
    • geht nach Durchtritt durch den Hiatus adductorius in die A. poplitea über

    Äste

    • A. epigastrica superficialis
    • A. circumflexa ilium superficialis
    • A. profunda femoris (Hauptarterie zur Versorgung des Oberschenkels!)
    • Aa. pudendae externae
    • A. descendens genus

    Versorgungsgebiet

    • Oberschenkel 
    • Haut der Bauchwand
    • äußeres Genitale
    • Kniegelenk und proximaler/medialer Unterschenkel
    1.2. Wichtige Abgänge der A. femoralis

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. epigastrica superficialis

    • Ø
    • Haut der Bauchwand bis zur Umbilikalregion

    A. circumflexa ilium superficialis

    • Ø
    • Spina iliaca anterior superior

    A. profunda femoris

    • A. circumflexa femoris medialis zieht zwischen M. iliopsoas und M. pectineus nach dorsal → Fossa trochanterica; Anastomose mit  A. circumflexa femoris lateralis
    • A. circumflexa femoris lateralis zieht zwischen M. rectus femoris und Mm. vasti nach lateral; Anastomose mit A. circumflexa femoris medialis
    • Aa. perforantes ziehen durch die Adduktoren auf die Rückseite des Oberschenkels
    • Oberschenkel

    Aa. pudendae externae

    • Ø
    • äußeres Genitale
    • Scrotum bzw. Labia majora pudendi

    A. descendens genus

    • Rr. articulares → Rete articulare genus
    • R. saphenus → zieht medial gemeinsam mit V. saphena magna und N. saphenus zur Wade
    • Knie
    • mediale Wade proximal

    2. A. poplitea

    2.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. femoralis nach deren Durchtritt durch den Hiatus adductorius

    Verlauf

    • zieht durch Kniekehle
    • verläuft zwischen den Köpfen des M. gastrocnemius
    • geht nach Abgabe der A. tibialis anterior in den Truncus tibiofibularis über

    Äste

    • A. tibialis anterior

    Versorgungsgebiet

    • Kniekehle
    • Kniegelenk
    2.2. Wichtige Abgänge der A. poplitea

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. tibialis anterior

    • Ast der A. poplitea
    • wird von 2 Venen und im unteren Anteil vom N. peronaeus profundus begleitet
    • zieht durch die Membrana interossea cruris und verläuft auf deren Vorderseite
    • zieht hinter der Sehne des M. extensor hallucis longus her
    • geht in die A. dorsalis pedis über
    • A. recurrens tibialis posterior + anterior
    • A. malleolaris anterior lateralis + medialis
    • A. dorsalis pedis (Endast der A. tibialis anterior)
    • Unterschenkel ventral
    • Fußrücken

    Aus chirurgisch-technischem Gesichtspunkt ist die Einteilung der A. poplitea in drei Segmente üblich (PI – PIII), an denen sich die operativen Zugangswege orientieren:

    Segment

    Merkmal

    Zugang

    PI

    Ausgang Adduktorenkanal bis Gastrocnemiustunnel proximal des Kniegelenks

    distaler medialer Oberschenkel

    PII

    Kniegelenk

    posterior (Kniekehle)

    PIII

    Ausgang Gastrocnemiustunnel unterhalb des Kniegelenks bis Abgang der A. tibialis anterior/Soleusbogen

    proximaler medialer Unterschenkel

    Die A. poplitea verläuft in einem Gefäß-Nerven-Bündel, das von fettreichem Bindegewebe umgeben ist (Corpus adiposum popliteum). Im PI- und PII-Segment liegt die Arterie ventromedial der V. poplitea, im PIII-Segment wird sie von den Vv. comitantes umgeben. Dorsolateral der A. und V. poplitea liegen der N. tibialis und N. peroneus communis. Die Nerven weisen in der Kniekehle eine relativ oberflächliche Lage auf, was bei der Präparation der A. poplitea von dorsal berücksichtigt werden muss.

    Der oberflächliche und tiefe Lymphabfluss erfolgt in der Fossa poplitea gebündelt und wird über drei bis fünf perivenös lokalisierte Lymphknoten drainiert.

    Die A. poplitea ist aufgrund ihrer Lokalisation erheblichen mechanischen Belastungen ausgesetzt, weshalb sie als Arterie vom muskulären Typ kräftige Muskel- und Faserschichten besitzt (Tunica media, Tunica elastica interna). Ihre Wandeigenschaften sind daher denen zentraler elastischer Arterien ähnlich.

    3. A. tibialis posterior

    3.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. poplitea nach Abgang der A. tibialis anterior

    Verlauf

    • zieht gemeinsam mit dem N. tibialis unter dem Sehnenbogen des M. soleus hindurch → Sulcus malleolaris medialis → Malleolus medialis
    • Teilung in A. plantaris medialis + lateralis

    Äste

    • A. fibularis
    • A. plantaris medialis + lateralis

    Versorgungsgebiet

    • dorsaler Anteil des Unterschenkels
    • Fußsohle
    3.2. Wichtige Abgänge der A. tibialis posterior

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. fibularis

    • verläuft an der Rückseite der Fibula 
    • verläuft zwischen M. tibialis posterior und M.flexor hallucis longus
    • R. communicans: Querverbindung zur A. tibialis posterior
    • Rr. malleolares laterales
    • Unterschenkel lateral-dorsal

    A. plantaris medialis

    • verläuft im medialen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris medialis) zwischen M. abductor hallucis und M. flexor digitorum brevis
    • Ø
    • Fußsohle medial

    A. plantaris lateralis

    • verläuft im lateralen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris lateralis) zwischen M. flexor digitorum brevis und M. quadratus plantae
    • Arcus plantaris profundus: Anastomose zwischen A. plantaris lateralis und dem R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis im Bereich der Mittelfußknochen
    • Fußsohle lateral
    • Zehen

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  • Freilegung der Femoralisgabel rechte Leiste

    D 311-1

    Die längsverlaufende Hautinzision erfolgt distal der Inguinalregion am proximalen Oberschenkel ca. 1 cm lateral der tastbaren Femoralarterie. Nach Durchtrennung der Subkutis wird die Oberschenkelfaszie medial des M. sartorius längs inzidiert. Am kaudalen Rand der Inzision wird die Faszie des Adduktorenkanals eröffnet,  die A. femoralis superficialis dargestellt und mit einem Vessel Loop angeschlungen. Die unterhalb des Leistenbandes kreuzenden Lymphkollektoren werden zwischen Overholtklemmen durchtrennt und mit Stechungsligaturen versorgt. Die Lymphknoten sind aufgrund des Stadiums IV der AVK vergrößert.

    Tipps:

    1. Der Zugang lateral der Femoralarterie schont die Lymphkollektoren und ermöglicht später einen Kulissenverschluss mit dem Ziel einer sicheren Wundheilung.

    2. Die A. femoralis superficialis dient als Leitstruktur, um lateral daran nach proximal zu präparieren. Man findet auf diese Weise problemlos die A. profunda femoris und die A. femoralis communis und läuft außerdem nicht Gefahr, die medial verlaufenden Venen zu verletzen.

    3. Die Durchstechungsligaturen der Lymphkollektoren helfen spätere Lymphzysten und Lymphfisteln weitestgehend zu vermeiden. Postoperative Lymphansammlungen in der Leiste bahnen im Stadium IV der AVK nicht selten einen tiefen Wundinfekt mit fatalen Folgen für die Extremität, ggf. sogar für das Leben des Patienten.

  • Präparation der Femoralisgabel

    D 311-2

    Es erfolgt die Präparation entlang der A. femoralis superficialis nach proximal zur Darstellung der A. femoralis communis, welche mit einem Vessel loop angeschlungen wird. Darstellung der A. profunda femoris, der A. circumflexa femoris medialis und lateralis. Anzügeln der Gefäße und Einlegen einer feuchten Kompresse.

  • Supragenuale Freilegung der A. poplitea Abschnitt PI

    D 311-3

    Der Zugang zum 1. Segment der A. poplitea erfolgt durch eine Hautinzision oberhalb des Kniegelenks am medialen Oberschenkel  (Übergang vom mittleren zum distalen Drittel der Oberschenkelbreite). Nach Durchtrennung der Subkutis wird die Oberschenkelfaszie  ventral des M. sartorius längs inzidiert und der Muskel nach dorsal abgedrängt. Einsetzen eines Spreizers (z. B. von Dongen-Spreizer). Das Gefäßbündel wird am Unterrand des Adduktorenkanals aufgesucht, das popliteale Fettgewebe inzidiert und die A. poplitea im 1. Segment dargestellt. Kreuzende Venen werden bei der Präparation zwischen Ligaturen durchtrennt. Nach Anschlingen der A. poplitea wird diese ausgeklemmt.

  • Thrombektomie-Versuch A. poplitea Abschnitt PI

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    Entgegen der präoperativen Angiographie ist die stark arteriosklerotisch stenosierte A. poplitea im Segment  I-II thrombotisch verschlossen. Der Thrombus ist bereits beginnend organisiert und wandständig adhärent. Daher bleibt ein Thrombektomie-Versuch mit dem Fogarty-Katheter über die längsinzidierte A. poplitea ohne Erfolg. Es erfolgt zentral und peripher der Arteriotomie die Ligatur der A. poplitea (im Clip nicht dargestellt).

  • Infragenuale Freilegung der A. poplitea Abschnitt P III

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    Infragenual erfolgt medial der Tibiakante die Hautinzision. Bei der Durchtrennung der Subkutis werden kleinere Gefäße koaguliert. Die kräftige Faszia cruris wird ca. 1 cm von der Tibikante entfernt längs inzidiert. Der mediale Gastrocnemiuskopf liegt frei und kann stumpf nach dorsal abgedrängt werden. Einsetzen eines Sperrers zwischen Muskel und Tibiahinterkante. Im poplitealen Fettgewebe erfolgt die Darstellung der A. poplitea. Sie wird angeschlungen, ausgeklemmt und längs eröffnet. Nach Überprüfen von Zu- und Rückstrom erfolgt die Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach zentral und peripher.

    Tipps:

    1. Bei der infragenualen Freilegung der Gefäße kann der Oberschenkel auf einer steril bezogenen Rolle gelagert werden. Dabei muss darauf geachtet werden, dass Kniegelenk und Unterschenkel in leichter Beugung frei liegen und nicht komprimiert werden. Die Abmessung der korrekten Bypasslänge muss allerdings in Streckstellung erfolgen, um den Bypass nicht zu kurz zu bemessen.

    2. Ist ein Venenbypass geplant, muss bei der Hautinzision und der Präparation durch die Subkutis darauf geachtet werden, dass die V. saphena magna als mögliches Bypassgefäß nicht verletzt wird. Sie sollte in diesem Fall zum Schutz nach dorsal verlagert werden.

  • Vorbereitung der PTFE-Prothese

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    Im Filmbeispiel kommt ein autologer Venenbypass nicht in Betracht, da die V. saphena magna bds. kein ausreichendes Kaliber besitzt. Als Bypass wird eine ringverstärkte 6 mm-PTFE-Prothese verwendet, die mit Heparin-Kochsalz-Lösung gespült und unter Zuhilfenahme einer Peanklemme zurechtgeschnitten wird.

    Tipp:

    Das Spülen der Prothese mit Heparin-Kochsalz-Lösung hat den Hintergrund, Luft aus der Prothesenwand zu entfernen und die Thrombogenität der Prothese zu reduzieren, was einen Sofortverschluss der Prothese meist verhindern kann.  Bei Heparin-beschichteten Prothesen ist das Manöver entbehrlich.

  • Herstellen der peripheren Seit-zu-End-Anastomose, Durchziehen der Gefäßprothese von der PIII- zur PII-Etage

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    Die periphere Seit-zu-End-Anastomose (Arterie -> Bypass)  beginnt mit einer fortlaufenden Distanznaht (Polypropylene, monofil 5x0) an der Ferse der Prothese. Nach Anziehen der ersten Nähte wird die Anastomosierung vervollständigt. Digitales Schaffen eines Bypasstunnels anatomisch durch die Fossa poplitea. Eine kurze Kornzange wird vom supragenualen Zugang aus unter digitaler Führung durch die Fossa poplitea zum PIII-Segment vorgeschoben. Das freie Ende der PTFE-Prothese wird mit der Markierung nach oben mit der Zange gefasst und durch die Fossa poplitea zum supragenualen Zugang bzw. PII-Segment durchgezogen.

    Tipps:

    1. Die Distanztechnik erleichtert die Anastomosierung durch bessere Sicht.

    2. Beim Durchziehen der Gefäßprothese ist eine Torsion um ihre Längsachse sorgfältig zu vermeiden. Kontrolle der Markierungen an der Prothese beim Fassen mit der Zange!

  • Durchziehen der Gefäßprothese von der P II-Etage zur Leiste

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    Vom inguinalen Zugang aus wird eine weitere Zange hinter dem M. sartorius nach distal bis zum PII-Zugang vorgeschoben, das freie Ende der Prothese gefasst und nach inguinal durchgezogen.

    Tipps:

    1. Torsion der Gefäßprothese vermeiden, Markierungen beachten!

    2. Die leichte Beugestellung im Kniegelenk sollte jetzt aufgehoben werden, damit der Bypass nicht zu kurz bemessen wird.

  • TEA der Femoralisgabel und der A. femoralis profunda

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    Ausklemmen der Femoralisgabel und Inzision der A. femoralis communis in Höhe der A. femoralis profunda. Die Gefäße weisen eine schwere ulzerierende Arteriosklerose auf. Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die A. femoralis communis nach zentral. Die A. femoralis superficialis wird nach peripher abgesetzt und ligiert. TEA der Femoralisgabel inkl. der A. femoralis profunda, an der nach Quetschen des Intimazylinders mit einer Klemme eine Extraktions-TEA erfolgt.

  • Vorbereiten der Gefäßprothese, Beginn der zentralen Seit-zu-End-Anastomose

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    Teilentfernung der Ringe von der Prothese und Zurechtschneiden mittels zweier Klemmen und einem Stichskalpell. Die zentrale Seit-zu-End-Anastomose (Arterie -> Bypass) beginnt mit einer fortlaufenden Distanznaht an der Ferse der Prothese (Polypropylene, monofil 5x0).

  • Fertigstellen der zentralen Seit-zu-End-Anastomose und intraoperative Angiographie

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  • Abdichten der Punktionsstelle an der Prothese mit einem Faszien-Patch

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