Resektion eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas und Rohrprothesen-Interposition - Gefäßchirurgie

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  • Dynamische, dreidimensionale Spiral-CT-Darstellung des infrarenalen abdominalen Aortenaneurysmas (AAA)

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    D 304-1

    AAA über 5 cm Durchmesser mit Angulation des Aneurysma-Halses über 60°, weshalb es für EVAR ungeeignet ist.

  • Laparotomie

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    D 304-2

    Es erfolgt die mediane Laparotomie vom Xiphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.

    Tipps:

    1. Ausreichend Abstand zum Nabel einhalten und die Haut nicht tangential inzidieren, da ansonsten Wundrandnekrosen entstehen können.

    2. Wird der Knorpel des Xiphoids durch die Inzision verletzt, kann das zur Entwicklung eines sog. Narbenknochens führen. Die Inzision sollte daher etwas lateral des Xiphoids beginnen.

  • Eröffnung des Retroperitoneums

    Video
     
    D 304-3

    Nach Exploration des Abdomens Verlagerung des Dünndarms nach rechts und des Querkolons nach kranial. Koagulation kleinerer Gefäße und Eröffnung des Retroperitoneums etwas rechts von der rechten Beckenstrombahn aus unter Schonung der A. mesenterica inferior (AMI) und des Lymphpakets. Die Inzision läuft rechts am AAA entlang. Mobilisation des Flexura duodenojejunalis.

  • Präparation der Beckenarterien und des Aneurysma-Halses

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    Darstellung der rechten A. iliaca communis durch Präparation unmittelbar auf dem Gefäß und Mobilisation des präaortalen Lymph- und Fettgewebskörpers nach links. Darstellen der A. iliaca communis links. Präparation des Aneurysma-Halses nach eindeutiger Identifizierung und Präparation der kreuzenden linken Nierenvene.

    Tipps:

    1. Bei schwierigen Verhältnissen zuerst zentrale Blutungskontrolle sichern, also den Aneurysma-Hals.

    2. Gelegentlich kreuzt die linke Nierenvene dorsal der Aorta. Bei nicht Beachten kann es dann leicht zu Verletzungen der Vene beim Clamping des Aneurysma-Halses kommen, was katastrophale venöse Blutungen zur Folge haben kann. Vor dem Eingriff sollte das präoperative CT hinsichtlich derartiger anatomischer Varianten sorgfältig analysiert werden!

  • Exposition des AAA

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    Einhüllen des Dünndarms in eine Plastikfolie oder einen Plastiksack. Das Querkolon wird wieder nach kranial in den Oberbauch verlagert.

    Tipp:

    Das Einhüllen des Dünndarms in einen Plastiksack gewährleistet, dass der Darm feucht bleibt und keine Serosa-Läsionen erleidet. Dadurch kann postoperativen Adhäsionen vorgebeugt werden.

  • Ausklemmen des Aneurysmas

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    Nach systemischer Gabe von 5000 IE Heparin Abklemmen des Aneurysma-Halses direkt unterhalb der Nierenarterien sowie Ausklemmen der Beckenarterien. Inzision der Aneurysma-Wand und komplette, längsverlaufende Eröffnung des Aneurysma-Sacks. Nach Ausräumen von parietalen Thromben erfolgt die quere Inzision der Aortenwand kranial in Höhe des Halses sowie kaudal im Bereich der terminalen Aorta. Dadurch ist ein türflügelartiges Aufklappen der Aneurysma-Wand möglich.

    Tipps:

    1. Bei sehr dünner Gefäßwand wie in diesem Fall erfolgt das Abklemmen mit sog. Polsterklemmen (Aneurysma-Hals). Das ist auch an den Beckenarterien möglich.

    2. Im Filmbeispiel wird auf das früher übliche zirkuläre Freipräparieren des Aneurysma-Halses und der Beckenarterien verzichtet. Dadurch werden Verletzungen und Blutungen aus den Lumbal- und Beckenvenen vermieden.

    3. Bei den queren Inzisionen der Aorta kranial bzw. kaudal die V. cava inferior im Auge behalten!

  • TEA des Aneurysma-Sacks

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    Aufsuchen einer geeigneten Dissektionsebene und Ausschälen des tapetenartigen, arteriosklerotischen Plaquematerials aus der Aorta mittels Gefäßspatel. Zur Überprüfung des Rückstroms aus den Beinarterien werden die Klemmen der Beckenarterien gelöst. Bei gutem Rückstrom jeweils Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die Beckenarterien (im Clip links dargestellt).

    Tipps:

    1. Das Belassen der arteriosklerotischen Tapete kann zu Nachblutungen über die Lumbalarterien führen, weil die Durchstechungsligaturen sekundär durchschneiden können. Auch kann die arteriosklerotische Gefäßwand infolge banaler Infekte eine bakterielle Kolonisation aufweisen.

    2. Keine Dissektion bis in die Beckenarterien!

  • Umstechung der Lumbalarterien

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    Die Lumbalarterien L4 und L5 werden umstochen.

  • Anastomosierung der Rohrprothese

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    Eine angefeuchtete, dichtgewirkte Dacronprothese wird zentral mit einer fortlaufenden monofilen Naht (4x0, doppeltarmiert) anastomisiert. Nach Hochschlagen der Prothese Richtung Oberbauch werden 4 – 6 Nähte an der Hinterwand im Sinne einer Distanznaht vorgelegt, sodann erfolgt die Approximation in Parachute-Technik. Komplettieren der Naht im Bereich der Vorderwand. Zur Überprüfung der zentralen Anastomose auf Dichtigkeit wird die Prothese abgeklemmt und durch Lösen der in Höhe des Aneurysma-Halses angelegte Polsterklemme der Blutstrom kurz freigegeben.

    Nach erneutem Anlegen der Polsterklemme zentral wird die Prothese peripher auf die erforderliche Länge gekürzt und wie vorbeschrieben peripher anastomosiert. Über eine zunächst belassene Restlücke wird retrograd aus beiden Beckenarterien geflusht und die Anastomose sodann komplettiert. Schrittweises Freigeben des Blutstroms.

    Tipps:

    1. Durch Verkleben der Gefäßwände kann beim Flushen der Rückstrom aus den Beckenarterien dürftig sein.  Hier kann die Kompression beider Leisten Abhilfe schaffen. Sollte auch nach Kompression kein ausreichender Rückstrom erfolgen, können beide Beckenarterien über die Restlücke mit einem Fogarty-Katheter sondiert und ggf. Thromben entfernt werden. Danach sollte mit Heparin-Kochsalz-Lösung gespült werden.

    2. Clamping und Declamping der Aorta führen zu akuten hämodynamischen Veränderungen. Da der systemisch vaskuläre Widerstand und der arterielle Blutdruck in der Declampingphase deutlich abfallen und zu einem Declamping-Schock führen können, sollte die Freigabe der Perfusion digital, d.h. mit zwei komprimierenden Fingern, und schrittweise unter Berücksichtigung des Kreislaufmonitorings seitens Anästhesie erfolgen.

  • Verschluss des Retroperitoneums

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    Einlegen einer retroperitonealen Redondrainage (im Clip links lateral der Aorta bzw. Prothese zu sehen) und fortlaufende Naht der Aortenwand über der Prothese. In einer zweiten Schicht wird der Lymph- und Fettgewebskörper vor der Prothese verschlossen. Die Flexura duodenojejunalis wird dadurch nicht fixiert, sondern anteponiert und kann bei peristaltischen Wellen frei schwingen.

    Anschließend erfolgt der schichtweise Bauchdeckenverschluss (nicht dargestellt). Den Abschluss der Operation bildet die Kontrolle der peripheren Perfusion (Beinpulse, Kapillarfüllung).

    Tipps:

    1. Der Verschluss des Retroperitoneums entscheidet besonders über den Langzeitverlauf. Schleichende paraaortale Infekte, die zu aortoduodenalen Fisteln führen können, entstehen vor allem dann, wenn die Flexura duodenojejunalis fest auf dem Transplantatlager fixiert wurde.

    2. Das Einlegen einer retroperitonealen Redondrainage für 24 Stunden kann sinnvoll sein und eine akute Blutung anzeigen (allerdings schließt eine trockene Drainage eine Blutung nicht sicher aus). Ein größeres retroperitoneales Hämatom kann zudem das in Gang kommen der Peristaltik sowie die Heilung im Transplantatlager hemmen.

    3. Auf eine retroperitoneale Deckung des Transplantatlagers darf unter keinen Umständen verzichtet werden! Ist das Nahtlager fragil, ist es sinnvoll, zunächst Einzelknopfnähte vorzulegen und dann sukzessive zu knüpfen. Wenn auch das nicht funktionieren sollte, kann die Deckung mit einer rechts- oder linksgestielten Omentum-majus-Plastik erforderlich werden.

    4. Sind die beiden Türflügel des längsgespaltenen Aneurysma-Sacks zu groß, dann wird nur der rechte Türflügel teilreseziert. Bei Kürzen des linken Flügels besteht Gefahr für die AMI!