Retrograde iliofemorale TEA (Ringstripper-Desobliteration) rechts mit Profunda-Patchplastik - Gefäßchirurgie

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Publikation vom: 18.11.2020

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  • Gefäßzugang rechte Leiste

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    Hautinzision und Durchtrennung der Subkutis ca. 1 cm lateral der tastbaren Femoralarterie. Medial des M. sartorius erfolgt die Inzision der Oberschenkelfaszie, sodann kann die Arteria femoralis superficialis dargestellt und angeschlungen werden. Unterhalb des Leistenbandes werden die kreuzenden Lymphkollektoren zwischen Klemmen durchtrennt und mit Durchstechungsligaturen versorgt.

    Tipps:

    1. Der Zugang ca. 1 cm lateral der Arterie schont die Lymphkollektoren und erlaubt einen späteren kulissenartigen Wundverschluss mit dem Ziel einer besseren Wundheilung.

    2. Die frühzeitig dargestellte bzw. angeschlungene Arteria femoralis superficialis dient bei der Präparation nach zentral als Leitschiene.

    3. Durchstechungsligaturen der Lymphkollektoren helfen spätere Lymphzysten oder Lymphfisteln weitgehend zu vermeiden. Lymphansammlungen in der Leiste bahnen insbesondere im Stadium IV der AVK oft einen tiefen Wundinfekt, der die Extremität und sogar das Leben des Patienten gefährdet.

  • Präparation der Femoralisgabel

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    Präparation und Anschlingen der Arteria femoralis communis. Dabei werden Lymph- und Fettgewebe von lateral nach medial abpräpariert. Darstellen kleinerer Seitenäste und der Arteria profunda femoris. Kontrolle der Arteria circumflexa femoris medialis und lateralis.

    Tipps:

    1. Die Arteria profunda femoris muss für eine Profundaplastik mindestens bis zur dritten Aufzweigung präpariert werden, weil sonst - experimentell gesichert – ein verbesserter Einstrom nicht zu erzielen ist.

    3. Quer verlaufende, kreuzende Venen sollten mit Durchstechungsligaturen versorgt werden, da einfache Ligaturen leicht abgleiten.

    4. Kleine Arterienäste können mit Fadentourniquets versorgt werden. Die Verwendung zahlreicher Bulldog-Klemmen schränkt die Bewegungsfreiheit im Situs ein, bei Gefäßnähten verfangen sich die Fäden oft in den Klemmen.

  • Ausklemmen der Femoralisgabel und Arteriotomie

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    Da die Arteria iliaca externa rechts verschlossen ist, müssen beim Ausklemmen nur die peripheren Äste und die Kollateralen ausgeklemmt werden. Inzision der Arteria femoralis communis bis in die Arteria profunda femoris hinein (beachte den stenosierenden Zylinder). Instillation von ca. 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die Arteria profunda femoris.

    Tipp:

    Auch bei noch offener, aber stenosierter Beckenstrombahn ist es besser, die zentrale Blutungskontrolle lediglich mit einem Tourniquet zu bewerkstelligen, da bei Verwendung einer Gefäßklemme der Intimazylinder leicht brechen kann. Dies führt dann zu Schwierigkeiten, eine geeignete Dissektionsebene mit dem Ringstripper zu finden.

  • TEA der Femoralisgabel

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    Aufsuchen einer geeigneten Dissektionsschicht im Bereich der Arteria femoralis communis und Durchführung der TEA mittels Gefäßspatel. Die Intima wird in der Peripherie der Arteria profunda femoris glatt abgesetzt, wenn der Zylinder nicht ausläuft.

    Tipps:

    1. Je nach Ausprägung der Arteriosklerose gibt es zwei verschiedene Dissektionsebenen für eine Ausschälung. Eine liegt - wie im vorliegenden Fall – nahe der Intima, das heißt an der Membrana elastica interna, die für die Ringstripper-TEA die beste Schicht darstellt. Die andere Dissektionsebene befindet sich nahe der Adventitia, also im Bereich der Membrana elastica externa. Diese Ebene ist zwar ebenfalls für eine Ringstripper-TEA geeignet, jedoch ungünstiger, da sich beim Ausschälmanöver viel leichter Perforationen ereignen können.

    2. Nur in seltenen Fällen sind Intima-Fixationsnähte notwendig. Meist gelingt es, die Intima ggf. mit der Anastomosennaht ausreichend zu fixieren.

  • Retrograde TEA der Beckenstrombahn mittels Ringstripper

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    Über das zentral thrombosierte Lumen der Arteria femoralis communis wird ein Fogarty-Katheter nach zentral eingeführt, der zuvor durch den Ring eines vom Kaliber her geeigneten Ringstrippers geführt wurde. Unter Schienung durch den mit Kochsalzlösung insufflierten Ballonkatheter wird der Ringstripper mit leichtem Druck eingeführt. Der Stripper wird dabei hin und her rotiert. Nach Komplettierung der Dissektion (s. Punkt 4. unter Tipps) werden Ringstripper und Katheter vorsichtig zurückgezogen. Der Intima-Zylinder folgt problemlos und wird auf Vollständigkeit überprüft. Flushen von zentral und Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die Beckenstrombahn.

    Tipps:

    Es sind mehrere Regeln zu beachten:

    1. Suche möglichst eine Intima-nahe Dissektionsebene auf, um Perforationen zu vermeiden.

    2. Benutze wenn möglich einen Fogarty-Katheter zur Schienung, er hält den Ringstripper auf Spur, wodurch das Perforationsrisiko reduziert wird.

    3. Der Ringstripper darf nur 90° im und 90° entgegen dem Uhrzeigersinn gedreht werden. Bei Rotation über dieses Maß hinaus kann sich die Arterie um den Ringstripper einrollen und zerreißen.

    4. Wenn der Widerstand bei dem vorsichtigen Manöver abrupt nachlässt, ist die Dissektion meist erfolgreich komplettiert.

  • Einnähen eines Patches, Profundaplastik

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    Ein Dacron-Patch wird mittels Distanznaht (Polypropylene 5x0) in die Femoralisgabel eingenäht.

    Tipp:

    Der Patch muss tief in die Arteria profunda femoris hineinreichen, mindestens bis zur dritten Aufzweigung.

  • Intraoperative Kontrollangiographie

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    Zwecks Durchführung der Kontroll-Angiographie wird über eine Restlücke der Profundaplastik eine 6F-Schleuse retrograd eingebracht. Die Angiographie zeigt eine wiedereröffnete Bekenstrombahn. Eine minimale retrograde Dissektion ist sichtbar, welche im vorliegenden Fall jedoch nicht korrekturbedürftig war.

    Tipp:

    Bei retrograden Dissketionen mit mehr als 20 - 30%iger Stenosierung sollte die Intima mittels Stent gesichert werden.

  • Freigabe des Blutstroms, Wundverschluss

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    Nach Vervollständigen der Nahtreihe am Patch erfolgt das Declamping. Antagonisieren des Heparins durch 4 ml Protamin. Nach Einlegen einer Redondrainage erfolgt der kulissenartige Wundverschluss mittels Faszien-, Subkutan- und Hautnaht (im Film nicht gezeigt).