Retrograde iliofemorale TEA (Ringstripper-Desobliteration) rechts mit Profunda-Patchplastik

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Arterielle Versorgung des Beckens

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    • Aorta abdominalis teilt sich in der Bifurcatio aortae (ca. Höhe LWK 4) in die beiden Aa. iliacae communes
    • jede A. iliaca communis teilt sich wiederum in eine A. iliaca interna und externa
    • A. iliaca interna versorgt mit viszeralen Ästen überwiegend die Beckeneingeweide, mit ihren parietalen Ästen ist sie an der Versorgung der unteren Extremitäten beteiligt
    • A. iliaca externa trägt zur Versorgung des Becken bei und wird nach Durchtritt durch die Lacuna vasorum zur A. femoralis
    1. A. iliaca interna

    Ursprung

    • geht  unmittelbar kaudal der Aortenbifurkation aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht über dem Oberrand des Foramen ischiadicum nach kaudal

    Lagebeziehung

    • dorsal: V. iliaca interna, M. piriformis, Plexus lumbosacralis
    • ventral: Ureter
    • lateral: V. iliaca externa, M. psoas major
    • kaudal: N. obturatorius

    Äste

    viszerale Äste:

    • A. umbilicalis
    • A. vesicalis inferior
    • A. rectalis media
    • bei Frauen: A. uterina

    parietale Äste:

    • A. iliolumbalis
    • Aa. sacrales laterales
    • A. glutea superior
    • A. glutea inferior
    • A. obturatoria
    • A. pudenda interna

    Versorgungsgebiet

    • Beckenorgane, Glutealmuskulatur
    1.1 Viszerale Äste der A. iliaca interna

    Hauptabgänge

    Verlauf und Äste

    Versorgungsgebiet

    A. umbilicalis

    • postnatale Obliteration zum Lig. umbilicale mediale
    • verbleibende Äste: Aa. vesicales superiores, bei Männern: A. ductus deferentis
    • Harnblasenkörper
    • bei Männern: Ductus deferens

    A. vesicalis inferior

    • Aufzweigung im Harnblasenfundus in kleine Äste
    • Harnblase
    • bei Männern: Prostata, Samenbläschen

    A. rectalis media

    • Aufzweigung im mittleren Rektumanschnitt
    • anastomosiert mit A. rectalis sup. und inf.
    • Ampulla recti
    • bei Frauen: Vagina
    • bei Männern: Prostata

    A. uterina (Frauen)

    • zieht über Harnleiter
    • geschlängelter Verlauf im Lig. latum uteri
    • gibt zahlreiche kleine Äste ab
    • Ovar
    • Tuba uterina
    • proximale Vagina
    • Uterus
    1.2 Parietale Äste der A. iliaca interna

    Hauptabgänge

    Verlauf und Äste

    Versorgungsgebiet

    A. iliolumbalis

    • verläuft nach schräg oben zum M. iliopsoas
    • M. posas major
    • M. iliacus

    Aa. sacrales laterales

    • R. superior: verläuft nach medial durch das 1. oder 2. Foramen sacrale anterius und tritt durch das Foramen sacrale posterius wieder aus
    • R. inferior: zieht über den M. piriformis und medial der Foramina sacralia auf dem Os sacrum nach kaudal
    • Canalis sacralis
    • M. piriformis
    • Muskeln/Haut dorsal des Os sacrum

    A. glutea superior

    • zieht mit dem N. gluteus superior durch das Foramen suprapriforme und mit Ästen zum M. gluteus maximus (R. superficialis) und M. glueus medius (R. profundus)
    • Mm. glutei maximus, medius und minimus
    • M. piriformis
    • M. tensor fasciae latae
    • Haut über Os sacrum

    A. glutea inferior

    • zieht auf dem M. piriformis nach kaudal durch das Foramen infrapiriforme
    • verläuft dann gemeinsam mit N. cutaneus femoris und N. ischiadicus durch den M. gluteus maximus
    • Mm. glutei maximus, medius und minimus
    • M. piriformis
    • M. quadriceps femoris
    • Haut des unteren Gesäßes u. des proximalen Oberschenkels

    A. obturatoria

    • zieht an der seitlichen Beckenwand nach vorne unten
    • Äste zum Os ilium und M. iliacus
    • nach Durchtritt durch den Canalis obturatorius Abgabe weiterer Äste, u.a. R. pubicus (anastomosiert mit der A. epigastrica inferior zur Corona mortis) und R. posterior (Ast: A. acetabularis -> A. capitis femoris)
    • Os ilium
    • M. iliacus
    • Adduktoren des Oberschenkels
    • Os pubis
    • äußere Hüftmuskeln
    • Hüftkopf

    A. pudena interna

    • verläuft ventral des Plexus sacralis zum Foramen infrapiriforme
    • tritt über das  Foramen ischiadicum minus wieder ins kl. Becken ein, durch den Canalis pudendalis und verzweigt sich in der Fossa ischiorectalis
    • distales Rektumdrittel
    • Analkanal
    • Urethra
    • Skrotalhaut/Schamlippen
    • Bulbus penis/- vestibuli
    • Rückseite Penis/Praeputium clitoris
    2. A. iliaca externa

    Ursprung

    • geht kaudal der A. iliaca interna aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht entlang des M. posaos major zum Lig. inguinale, durch die Lacuna vasorum u. wird hier zur A. femoralis

    Lagebeziehung

    • A. iliaca externa dextra verläuft unter dem Ureter

    Äste

    • A. circumflexa profunda zieht zur Spina iliaca superior u. anastomisiert mit A. iliolumbalis und A. glutea superior
    • A. epigastrica inferior zieht medial des Anulus inguinalis profundus nach kranial und zwischen M. transversus abdominis und M. rectus abdominis, weitere Äste u.a. A. cremastica bzw. A. ligamenti uteri 

    Versorgungsgebiet

    • Os ilium, unterer Anteil der Bauchwand
  • Arterielle Versorgung der unteren Extremität

    1. A. femoralis

    1.1. Übersicht

    Ursprung

    • A. iliaca externa, die nach ihrem Durchtritt unter dem Leistenband zur A. femoralis wird

    Verlauf

    • verläuft zwischen M. iliopsoas und M. pectineus (= Fossa iliopectinea) bedeckt von Fascia lata
    • wird bis zur Oberschenkelmitte vom M. sartorius begleitet
    • zieht gemeinsam mit V. femoralis und N. saphenus durch den Adduktorenkanal
    • geht nach Durchtritt durch den Hiatus adductorius in die A. poplitea über

    Äste

    • A. epigastrica superficialis
    • A. circumflexa ilium superficialis
    • A. profunda femoris (Hauptarterie zur Versorgung des Oberschenkels!)
    • Aa. pudendae externae
    • A. descendens genus

    Versorgungsgebiet

    • Oberschenkel 
    • Haut der Bauchwand
    • äußeres Genitale
    • Kniegelenk und proximaler/medialer Unterschenkel
    1.2. Wichtige Abgänge der A. femoralis

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. epigastrica superficialis

    • Ø
    • Haut der Bauchwand bis zur Umbilikalregion

    A. circumflexa ilium superficialis

    • Ø
    • Spina iliaca anterior superior

    A. profunda femoris

    • A. circumflexa femoris medialis zieht zwischen M. iliopsoas und M. pectineus nach dorsal → Fossa trochanterica; Anastomose mit  A. circumflexa femoris lateralis
    • A. circumflexa femoris lateralis zieht zwischen M. rectus femoris und Mm. vasti nach lateral; Anastomose mit A. circumflexa femoris medialis
    • Aa. perforantes ziehen durch die Adduktoren auf die Rückseite des Oberschenkels
    • Oberschenkel

    Aa. pudendae externae

    • Ø
    • äußeres Genitale
    • Scrotum bzw. Labia majora pudendi

    A. descendens genus

    • Rr. articulares → Rete articulare genus
    • R. saphenus → zieht medial gemeinsam mit V. saphena magna und N. saphenus zur Wade
    • Knie
    • mediale Wade proximal

    2. A. poplitea

    2.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. femoralis nach deren Durchtritt durch den Hiatus adductorius

    Verlauf

    • zieht durch Kniekehle
    • verläuft zwischen den Köpfen des M. gastrocnemius
    • geht nach Abgabe der A. tibialis anterior in den Truncus tibiofibularis über

    Äste

    • A. tibialis anterior

    Versorgungsgebiet

    • Kniekehle
    • Kniegelenk
    2.2. Wichtige Abgänge der A. poplitea

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. tibialis anterior

    • Ast der A. poplitea
    • wird von 2 Venen und im unteren Anteil vom N. peronaeus profundus begleitet
    • zieht durch die Membrana interossea cruris und verläuft auf deren Vorderseite
    • zieht hinter der Sehne des M. extensor hallucis longus her
    • geht in die A. dorsalis pedis über
    • A. recurrens tibialis posterior + anterior
    • A. malleolaris anterior lateralis + medialis
    • A. dorsalis pedis (Endast der A. tibialis anterior)
    • Unterschenkel ventral
    • Fußrücken

    3. A. tibialis posterior

    3.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. poplitea nach Abgang der A. tibialis anterior

    Verlauf

    • zieht gemeinsam mit dem N. tibialis unter dem Sehnenbogen des M. soleus hindurch → Sulcus malleolaris medialis → Malleolus medialis
    • Teilung in A. plantaris medialis + lateralis

    Äste

    • A. fibularis
    • A. plantaris medialis + lateralis

    Versorgungsgebiet

    • dorsaler Anteil des Unterschenkels
    • Fußsohle
    3.2. Wichtige Abgänge der A. tibialis posterior

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. fibularis

    • verläuft an der Rückseite der Fibula 
    • verläuft zwischen M. tibialis posterior und M.flexor hallucis longus
    • R. communicans: Querverbindung zur A. tibialis posterior
    • Rr. malleolares laterales
    • Unterschenkel lateral-dorsal

    A. plantaris medialis

    • verläuft im medialen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris medialis) zwischen M. abductor hallucis und M. flexor digitorum brevis
    • Ø
    • Fußsohle medial

    A. plantaris lateralis

    • verläuft im lateralen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris lateralis) zwischen M. flexor digitorum brevis und M. quadratus plantae
    • Arcus plantaris profundus: Anastomose zwischen A. plantaris lateralis und dem R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis im Bereich der Mittelfußknochen
    • Fußsohle lateral
    • Zehen

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Publikation vom: 18.11.2020

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  • Gefäßzugang rechte Leiste

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    Hautinzision und Durchtrennung der Subkutis ca. 1 cm lateral der tastbaren Femoralarterie. Medial des M. sartorius erfolgt die Inzision der Oberschenkelfaszie, sodann kann die Arteria femoralis superficialis dargestellt und angeschlungen werden. Unterhalb des Leistenbandes werden die kreuzenden Lymphkollektoren zwischen Klemmen durchtrennt und mit Durchstechungsligaturen versorgt.

    Tipps:

    1. Der Zugang ca. 1 cm lateral der Arterie schont die Lymphkollektoren und erlaubt einen späteren kulissenartigen Wundverschluss mit dem Ziel einer besseren Wundheilung.

    2. Die frühzeitig dargestellte bzw. angeschlungene Arteria femoralis superficialis dient bei der Präparation nach zentral als Leitschiene.

    3. Durchstechungsligaturen der Lymphkollektoren helfen spätere Lymphzysten oder Lymphfisteln weitgehend zu vermeiden. Lymphansammlungen in der Leiste bahnen insbesondere im Stadium IV der AVK oft einen tiefen Wundinfekt, der die Extremität und sogar das Leben des Patienten gefährdet.

  • Präparation der Femoralisgabel

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    Präparation und Anschlingen der Arteria femoralis communis. Dabei werden Lymph- und Fettgewebe von lateral nach medial abpräpariert. Darstellen kleinerer Seitenäste und der Arteria profunda femoris. Kontrolle der Arteria circumflexa femoris medialis und lateralis.

    Tipps:

    1. Die Arteria profunda femoris muss für eine Profundaplastik mindestens bis zur dritten Aufzweigung präpariert werden, weil sonst - experimentell gesichert – ein verbesserter Einstrom nicht zu erzielen ist.

    3. Quer verlaufende, kreuzende Venen sollten mit Durchstechungsligaturen versorgt werden, da einfache Ligaturen leicht abgleiten.

    4. Kleine Arterienäste können mit Fadentourniquets versorgt werden. Die Verwendung zahlreicher Bulldog-Klemmen schränkt die Bewegungsfreiheit im Situs ein, bei Gefäßnähten verfangen sich die Fäden oft in den Klemmen.

  • Ausklemmen der Femoralisgabel und Arteriotomie

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    Da die Arteria iliaca externa rechts verschlossen ist, müssen beim Ausklemmen nur die peripheren Äste und die Kollateralen ausgeklemmt werden. Inzision der Arteria femoralis communis bis in die Arteria profunda femoris hinein (beachte den stenosierenden Zylinder). Instillation von ca. 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die Arteria profunda femoris.

    Tipp:

    Auch bei noch offener, aber stenosierter Beckenstrombahn ist es besser, die zentrale Blutungskontrolle lediglich mit einem Tourniquet zu bewerkstelligen, da bei Verwendung einer Gefäßklemme der Intimazylinder leicht brechen kann. Dies führt dann zu Schwierigkeiten, eine geeignete Dissektionsebene mit dem Ringstripper zu finden.

  • TEA der Femoralisgabel

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    Aufsuchen einer geeigneten Dissektionsschicht im Bereich der Arteria femoralis communis und Durchführung der TEA mittels Gefäßspatel. Die Intima wird in der Peripherie der Arteria profunda femoris glatt abgesetzt, wenn der Zylinder nicht ausläuft.

    Tipps:

    1. Je nach Ausprägung der Arteriosklerose gibt es zwei verschiedene Dissektionsebenen für eine Ausschälung. Eine liegt - wie im vorliegenden Fall – nahe der Intima, das heißt an der Membrana elastica interna, die für die Ringstripper-TEA die beste Schicht darstellt. Die andere Dissektionsebene befindet sich nahe der Adventitia, also im Bereich der Membrana elastica externa. Diese Ebene ist zwar ebenfalls für eine Ringstripper-TEA geeignet, jedoch ungünstiger, da sich beim Ausschälmanöver viel leichter Perforationen ereignen können.

    2. Nur in seltenen Fällen sind Intima-Fixationsnähte notwendig. Meist gelingt es, die Intima ggf. mit der Anastomosennaht ausreichend zu fixieren.

  • Retrograde TEA der Beckenstrombahn mittels Ringstripper

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    Über das zentral thrombosierte Lumen der Arteria femoralis communis wird ein Fogarty-Katheter nach zentral eingeführt, der zuvor durch den Ring eines vom Kaliber her geeigneten Ringstrippers geführt wurde. Unter Schienung durch den mit Kochsalzlösung insufflierten Ballonkatheter wird der Ringstripper mit leichtem Druck eingeführt. Der Stripper wird dabei hin und her rotiert. Nach Komplettierung der Dissektion (s. Punkt 4. unter Tipps) werden Ringstripper und Katheter vorsichtig zurückgezogen. Der Intima-Zylinder folgt problemlos und wird auf Vollständigkeit überprüft. Flushen von zentral und Instillation von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung in die Beckenstrombahn.

    Tipps:

    Es sind mehrere Regeln zu beachten:

    1. Suche möglichst eine Intima-nahe Dissektionsebene auf, um Perforationen zu vermeiden.

    2. Benutze wenn möglich einen Fogarty-Katheter zur Schienung, er hält den Ringstripper auf Spur, wodurch das Perforationsrisiko reduziert wird.

    3. Der Ringstripper darf nur 90° im und 90° entgegen dem Uhrzeigersinn gedreht werden. Bei Rotation über dieses Maß hinaus kann sich die Arterie um den Ringstripper einrollen und zerreißen.

    4. Wenn der Widerstand bei dem vorsichtigen Manöver abrupt nachlässt, ist die Dissektion meist erfolgreich komplettiert.

  • Einnähen eines Patches, Profundaplastik

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    Ein Dacron-Patch wird mittels Distanznaht (Polypropylene 5x0) in die Femoralisgabel eingenäht.

    Tipp:

    Der Patch muss tief in die Arteria profunda femoris hineinreichen, mindestens bis zur dritten Aufzweigung.

  • Intraoperative Kontrollangiographie

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    Zwecks Durchführung der Kontroll-Angiographie wird über eine Restlücke der Profundaplastik eine 6F-Schleuse retrograd eingebracht. Die Angiographie zeigt eine wiedereröffnete Bekenstrombahn. Eine minimale retrograde Dissektion ist sichtbar, welche im vorliegenden Fall jedoch nicht korrekturbedürftig war.

    Tipp:

    Bei retrograden Dissketionen mit mehr als 20 - 30%iger Stenosierung sollte die Intima mittels Stent gesichert werden.

  • Freigabe des Blutstroms, Wundverschluss

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    Nach Vervollständigen der Nahtreihe am Patch erfolgt das Declamping. Antagonisieren des Heparins durch 4 ml Protamin. Nach Einlegen einer Redondrainage erfolgt der kulissenartige Wundverschluss mittels Faszien-, Subkutan- und Hautnaht (im Film nicht gezeigt).

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