Tromboendarterectomia iliofemoral retrógrada (desobliteração com stripper em anel) direita com plastia de patch da profunda

Incisão na pele e dissecção do subcutâneo aprox. 1 cm lateral à artéria femoral palpável. Medial ao M. sartorius, realiza-se a incisão da fáscia da coxa, então a artéria femoral superficial pode ser exposta e laqueada. Abaixo do ligamento inguinal, os coletores linfáticos cruzados são divididos entre grampos e seguros com ligaduras de transfixação.

Dicas:

1. O acesso aprox. 1 cm lateral à artéria preserva os coletores linfáticos e permite um fechamento de ferida posterior em cortina com o objetivo de melhor cicatrização da ferida.

2. A artéria femoral superficial exposta ou laqueada precocemente serve como trilho guia durante a preparação central.

3. Ligaduras de transfixação dos coletores linfáticos ajudam a evitar em grande parte linfocistos ou fístulas linfáticas posteriores. Acúmulos linfáticos na virilha frequentemente pavimentam o caminho, especialmente no estágio IV de AVK, para uma infecção profunda da ferida que coloca em risco a extremidade e até a vida do paciente.

Preparação e laqueação da artéria femoral comum. Nesse processo, o tecido linfático e adiposo é dissecado de lateral para medial. Exposição de ramos laterais menores e da artéria femoral profunda. Controle das artérias circunflexas femorais medial e lateral.

Dicas:

1. A artéria femoral profunda deve ser dissecada pelo menos até o terceiro ramo para uma profundoplastia, porque caso contrário - comprovado experimentalmente – não se pode alcançar um influxo melhorado.

3. Veias que correm transversalmente e se cruzam devem ser manejadas com ligaduras transfixantes, pois ligaduras simples escorregam facilmente.

4. Ramos arteriais pequenos podem ser manejados com torniquetes de fio. O uso de numerosos clamps bulldog restringe a liberdade de movimento no campo operatório, e durante a sutura do vaso, os fios frequentemente ficam presos nos clamps.

Como a artéria ilíaca externa direita está ocluída, apenas os ramos periféricos e os colaterais precisam ser pinçados durante o pinçamento. Incisão da artéria femoral comum na artéria femoral profunda (observe o cilindro estenosante). Instilação de aprox. 2000 UI de solução salina-heparina na artéria femoral profunda.

Dica:

Mesmo com uma via arterial pélvica ainda aberta mas estenosada, é melhor alcançar o controle central de sangramento apenas com um torniquete, pois o cilindro de íntima pode quebrar facilmente ao usar um clamp vascular. Isso então leva a dificuldades em encontrar um plano de dissecção adequado com o desnudador em anel.

Localize um plano de dissecção adequado na área da artéria femoral comum e realize a TEA usando uma espátula vascular. A íntima é suavemente destacada na periferia da artéria femoral profunda se o cilindro não se afunilar.

Dicas:

1. Dependendo da gravidade da arteriosclerose, existem dois planos de dissecção diferentes para eversão. Um é - como no presente caso – próximo à íntima, ou seja, na membrana elástica interna, que representa a melhor camada para a TEA com removedor de anel. O outro plano de dissecção está localizado próximo à adventícia, assim na área da membrana elástica externa. Este plano também é adequado para uma TEA com removedor de anel, mas menos favorável, pois perfurações podem ocorrer muito mais facilmente durante a manobra de eversão.

2. Apenas em casos raros são necessárias suturas de fixação da íntima. Geralmente, é possível fixar suficientemente a íntima, se necessário, com a sutura de anastomose.