Gestão perioperatória - Tromboendarterectomia iliofemoral retrógrada (desobliteração com stripper em anel) direita com plastia de patch da profunda

De acordo com os critérios TASC, opções de tratamento terapêutico podem ser derivadas dependendo do comprimento da oclusão/estenose local. O comprimento da estenose e suas regiões de localização determinam a terapia: endovascular ou cirurgia vascular aberta.

Critérios TASC de oclusões vasculares aorto-ilíacas

Exemplo de vídeo: DAOP estágio IIb perna direita com estenose subtotal da artéria ilíaca externa, oclusão da artéria femoral comum, oclusão da origem profunda, oclusão de longo segmento da artéria femoral superficial, oclusão da artéria tibial anterior em ambos os lados (direita proximal, esquerda periférica) -> TASC D

• ASA IV
• DPOC grave
• Radiação prévia na virilha
• Infecções na área de reconstrução      

Histórico Médico

• Claudicação
• Distância de Caminhada
• Fatores de Risco -> Tabagismo, Hipertensão Arterial,  DAC, Insuficiência Cardíaca, Diabetes Mellitus, Hiperlipidemia, Insuficiência Renal Manifesta com/sem Necessidade de Diálise, Coagulopatias

Inspeção

• Alterações Cutâneas
• Anormalidades Musculares
• Má Posições Ortopédicas
• Cor da Pele
• Pilosidade
• Alterações Tróficas
• Inchaço, Edema, Micoses, Flegmões, Úlceras de Perna etc.    

Palpação Comparativa Lateral

• Status do Pulso
• Temperatura da Pele

Auscultação Comparativa Lateral das Artérias das Extremidades

Índice Tornozelo-Braquial (ITB)

• ITB = PA Sist. Artéria Tibial Posterior/PA Sist. Artéria Braquial

• Um Valor de ITB de < 0,9 é Considerado Prova da Presença de DAP Relevante.
• A Determinação do Índice Tornozelo-Braquial (ITB) por Medição Não Invasiva da Pressão de Oclusão Doppler é um Teste Adequado para Detectar DAP.
• Para o Diagnóstico de DAP, o Valor de ITB com a Pressão Arterial de Tornozelo Mais Baixa é Decisivo.
• Um Índice Tornozelo-Braquial Patológico é um Indicador de Risco Independente para Aumento da Morbidade e Mortalidade Cardiovascular.

Sonografia Duplex Codificada por Cores

• Carótidas, Aorta Abdominal, Artérias das Extremidades
• Localização de Estenoses e Oclusões em Quase Todas as Regiões Vasculares, Exceto na Área Torácica
• Quantificação do Grau de Estenose e Avaliação da Morfologia da Placa Possíveis
• Sensibilidade e Especificidade Aprox. 90%   
• Bem Adequado como Método de Triagem

Angiorressonância com Contraste ou Alternativamente Angiotomografia

• Validação de Achados ou para Planejamento Terapêutico

Verificação Cardíaca

• ECG em Repouso
• ECG de Esforço
• Ecocardiografia

Exame de Raio-X Torácico

Se Necessário, Espirometria

Laboratório

• Hemograma Completo
• Eletrólitos
• Coagulação
• Valores de Retenção
• Enzimas Hepáticas
• Lipídios Sanguíneos
• Grupo Sanguíneo

• Jejum de 6 horas antes do procedimento
• Marque o lado cirúrgico no paciente
• Raspe a virilha, abdome inferior e perna
• Embale o pé em bota de algodão (para evitar lesões por pressão intraoperatórias ao clampear as artérias)
• AVK Estágio IV: tratamento antibiótico de acordo com o antibiograma e continuação da terapia pós-operatória por pelo menos 5 dias (dependendo dos achados locais)

Riscos Cirúrgicos Gerais

• Sangramento grave, transfusões de sangue, transmissão de Hepatite/HIV através de produtos sanguíneos
• Alergia/Intolerância
• Infecção da ferida
• Trombose/Embolia
• Danos à pele, vasos, nervos, p.ex. devido ao posicionamento
• Queloides

Riscos Cirúrgicos Específicos

• oclusão vascular renovada, possivelmente intervenção adicional, amputação (parcial)
• isquemia persistente com risco de amputação
• dissecção/rasgo vascular por cateter balão, possivelmente stent ou interposição de veia ou plástico
• infecções maciças com sangramento grave dos locais de sutura, sepse, amputação
• lesão em nervos com disestesias ou dor, fraqueza ou paralisia parcial da extremidade
• embolia ao retirar o cateter balão, p.ex. gangrena na área do pé, amputação
• linfedema, linfocelo, -fístula
• síndrome compartimental
• restrição da função renal devido ao meio de contraste no contexto de angiografia intraoperatória
• risco de lesão no ureter se preparação retroperitoneal for necessária
• em caso de falha da TEA, mudança de método com substituição protética (uni- ou também bilateral, p.ex. prótese em Y)

• ITN
• Anestesia raquidiana (Cuidado: uma isquemia recém-surgida na oclusão pós-operatória da reconstrução pode possivelmente não ser notada pelo paciente!)

• Posição supina
• braço direito aduzido, braço esquerdo estendido

O cirurgião fica do lado a ser operado (neste caso, direito), oposto a ele o assistente. À esquerda do assistente, a enfermeira cirúrgica está posicionada.  A unidade móvel de DSA  é trazida do lado esquerdo se necessário, o monitor está localizado em uma posição claramente visível para o cirurgião na altura da cabeça do paciente.

• vários afastadores de feridas
• pinças anguladas em 120°
• pinça Profunda
• pinças Bulldog
• tesoura de Pott
• cânulas de botão de diferentes tamanhos
• removedor de anel, cateter de Fogarty (vários tamanhos ou calibres)
• bainha 6F (para angiografia intraoperatória)
• material de sutura monofilamento 5-0 e 6-0 com agulha atraumática
• remendo de Dacron
• laços vasculares
• toalhas abdominais úmidas para proteção das bordas da ferida
• próteses vasculares de diferentes modelos, vários calibres
• instrumentação para intervenção se necessário (cateteres de dilatação, fios-guia, stents)
• unidade DSA móvel

Analgesia Pós-Operatória

Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Cuidados Médicos de Acompanhamento

• Cuidados de acompanhamento 24 horas na unidade de terapia intensiva, possivelmente Cuidados Intermediários
• Enfermaria normal possível a partir do 1º-3º dia pós-operatório
• Monitoramento próximo de coração-circulação-pulmões
• Verificar pulsos nas pernas, perfusão capilar dos pés
• heparinização terapêutica adaptada ao peso; no dia da cirurgia apenas 10.000 UI a partir da 4ª hora pós-operatória (risco de ressangramento), depois aumentar a dose; após 4-5 dias sobreposição de agentes antiplaquetários; possivelmente modificação de acordo com o perfil de risco cardíaco (consultar com cardiologia)
• Mobilização
• a partir do 2º-3º dia com ajuda até a beira da cama
• Exercícios de caminhada apenas após 5 dias
• Cuidado com mobilidade restrita/insegurança na marcha: Em caso de quedas, o remendo da artéria pode rasgar!

Fisioterapia

• exercícios isométricos
• mobilização cautelosa ver acima

Progressão da Dieta

• após 4-6 horas

Regulação das Fezes

• geralmente não necessário

Incapacidade para o Trabalho

• aprox. 6 semanas