Trombendarterectomia da Via Arterial Pélvica
A via arterial aorto-ilíaca representa cerca de 30% das localizações comuns de lesões ateroscleróticas periféricas. Em muitos casos, há processos oclusivos periféricos adicionais nas vias arteriais femoropoplíteas e crurais, que devem ser considerados ao escolher o procedimento para revascularização ou reconstrução intervencionista e/ou cirúrgica. A escolha do procedimento deve levar em conta os riscos específicos, os resultados de curto e longo prazo de um método dada a constelação de achados vasculares existentes e a comorbidade geral existente.
Critérios TASC para Oclusões Vasculares Aorto-ilíacas
Tipos | Morfologia | Princípio da Terapia |
|---|---|---|
A | Estenoses focais da A. iliaca communis ou A. iliaca externa <3 cm, uni- ou bilateral | endovascular |
B | Estenoses focais de 3–10 cm de comprimento e/ou oclusão unilateral da A. iliaca communis | endovascular |
C | Estenoses bilaterais da A. iliaca communis, 5–10 cm ou oclusão completa unilateral da A. iliaca externa ou oclusões bilaterais da A. iliaca communis | reconstrução aberta |
D | Alterações estenóticas difusas de todo o eixo ilíaco ou oclusão unilateral da A. iliaca communis e externa ou oclusões bilaterais da A. iliaca externa | reconstrução aberta |
Trombendarterectomia
O princípio da trombendarterectomia (TEA) como elemento reconstrutivo no segmento aorto-ilíaco é considerado um clássico na cirurgia vascular [1-7]. A TEA foi realizada pela primeira vez na área da artéria femoral superficial em 1946 por Dos Santos e aorto-ilíaca em 1951 por Wylie [8,9]. Nas décadas de 1960 e 1970, a TEA aorto-ilíaca era o procedimento padrão nesse segmento vascular. Devido ao desenvolvimento de materiais de bypass adequados, a importância da TEA diminuiu, mas experimentou um renascimento através da combinação com procedimentos endovasculares (os chamados procedimentos híbridos). Independentemente de procedimentos intervencionistas, ainda há indicações para realizar TEA na região pélvica.
Faz-se uma distinção entre TEA aberta local e semi-fechada, que é realizada com um removedor de anel.
TEA Aberta
A TEA aberta local da via arterial aorto-ilíaca geralmente é realizada com uma plástica de remendo usando material sintético; remendos venosos tendem a formar aneurismas posteriormente [10]. Em combinação com um procedimento de bypass, a TEA aberta é frequentemente realizada para desobliteração do segmento de anastomose central. A desobliteração local também é frequentemente necessária na reconstrução aberta de aneurisma usando uma prótese para obter uma parede vascular suturável.
A TEA aorto-ilíaca como procedimento isolado é recomendada exclusivamente em pacientes mais jovens com lesões ateromatosas moles da aorta distal e vasos ilíacos proximais [11]. Outra indicação é observada em pacientes do sexo masculino com claudicação ou isquemia crítica e disfunção erétil concomitante devido a uma estenose de origem da artéria ilíaca interna [12]. A abordagem extraperitoneal recomendada pode reduzir a incidência de distúrbios ejaculatórios pós-operatórios [13].
A taxa de patência em 5 anos da TEA aorto-ilíaca é de 60-94% de acordo com a literatura [14]. A taxa de patência em 10 anos é relatada como 89% [12].
Desobliteração Semi-fechada com Removedor de Anel
A TEA aberta local da bifurcação femoral pode ser combinada com uma desobliteração iliofemoral orto- ou retrógrada ipsilateral com removedor de anel. Em particular, a TEA retrógrada da artéria ilíaca externa provou ser eficaz, que geralmente pode ser realizada semi-fechada via uma incisão infrainguinal sem exposição da via arterial pélvica. Pode ser realizada isoladamente ou em combinação, por exemplo, com uma TEA femoral ou um enxerto de bypass periférico. Esse procedimento é otimizado pelo bloqueio com balão das artérias pélvicas proximais e separação do cilindro de oclusão com o anel contra o balão [15]. Removedores de anel autocortantes devem ser usados com cautela, pois têm alto potencial de lesão. Em caso de dúvida, a TEA também pode ser realizada entre duas incisões (central e periférica), se necessário, por razões de segurança. Em caso de dissecções centrais acidentais, a membrana geralmente pode ser fixada com segurança por um stent proximal. A desobliteração semi-fechada retrógrada representa uma variante eficaz de endarterectomia [16, 17].
Em uma extensa meta-análise comparativa dos três procedimentos convencionais mais comumente usados, o bypass aorto- e iliofemoral e a endarterectomia foram comparados [18]. Os resultados da terapia cirúrgica vascular convencional para lesões na região pélvica são excelentes tanto no período pós-operatório inicial quanto a longo prazo, com baixa morbidade e mortalidade.
Os procedimentos de TEA dos segmentos aorto-ilíaco e iliofemoral representam, assim, com seleção apropriada de pacientes e indicação correta, apesar do número crescente de procedimentos endovasculares, como métodos comprovados ao longo de décadas, um pilar seguro no espectro terapêutico da medicina vascular.