Thrombendarteriektomie der Beckenstrombahn
Die aortoiliakale Strombahn stellt mit etwa 30% eine häufige Lokalisation peripherer arteriosklerotischer Läsionen dar. In vielen Fällen liegen zusätzliche periphere Verschlussprozesse der femoropoplitealen und kruralen Strombahn vor, was bei der Verfahrenswahl zur interventionellen und/oder operativen Revaskularisation bzw. Rekonstruktion zu berücksichtigen ist. Die Verfahrenswahl soll die speziellen Risiken, die Kurz- und Langzeitergebnisse einer Methode bei vorliegender vaskulärer Befundkonstellation und die bestehende allgemeine Komorbidität berücksichtigen.
TASC-Kriterien aortoilikaler Gefäßverschlüsse
Typen | Morphologie | Therapieprinzip |
|---|---|---|
A | Fokale Stenosen der A. iliaca communis oder A. iliaca externa <3 cm, uni- oder bilateral | endovaskulär |
B | Fokale Stenosen 3–10 cm lang und/oder unilateraler Verschluss der A. iliaca communis | endovaskulär |
C | Bilaterale Stenosen der A. iliaca communis, 5–10 cm bzw. unilateraler vollständiger Verschluss der A. iliaca externa oder bilaterale Verschlüsse der A. iliaca communis | offene Rekonstruktion |
D | Diffuse stenotische Veränderungen der gesamten Iliakalachse bzw. unilateraler Verschluss der A. iliaca communis und externa oder aber bilaterale Verschlüsse der A. iliaca externa | offene Rekonstruktion |
Thrombendarteriekomie
Das Prinzip der Thrombendarteriektomie (TEA) als rekonstruktives Element im aortoiliakalen Abschnitt gilt als Klassiker der Gefäßchirurgie [1-7]. Die TEA wurde im Bereich der Arteria femoralis superficialis erstmals 1946 von Dos Santos und aortoiliakal 1951 durch Wylie durchgeführt [8,9]. In den 1960er und 1970er Jahren war die aortoiliakale TEA das Standardverfahren in diesem Gefäßabschnitt. Durch die Entwicklung geeigneter Bypassmaterialien war die Bedeutung der TEA im Sinken begriffen, erfuhr jedoch eine Renaissance durch die Kombination mit endovaskulären Prozeduren (sog. Hybridverfahren). Unabhängig von interventionellen Verfahren bestehen auch weiterhin Indikationen zur Durchführung der TEA im Bereich der Beckenetage.
Man unterscheidet die lokale offene von der halbgeschlossenen TEA, welche mit einer Ringsonde durchgeführt wird.
Offene TEA
Die offene lokale TEA der aortoiliakalen Strombahn wird meist mit einer Patchplastik unter Verwendung von Kunststoffmaterial durchgeführt, Venenpatsches neigen zur späteren Aneurysmabildung [10]. In Kombination mit einem Bypassverfahren wird die offene TEA häufig zur Desobliteration des zentralen Anschlusssegments durchgeführt. Auch ist die lokale Desobliteration häufig bei der offenen Aneursysmarekonstruktion mittels Prothese erforderlich, um eine nahtfähige Gefäßwand zu realisieren.
Die aortoiliakale TEA als isolierte Prozedur wird ausschließlich bei jüngeren Patienten mit weichen atheromatösen Läsionen der distalen Aorta und proximalen Iliakalgefäße empfohlen [11]. Eine weitere Indikation wird bei männlichen Patienten mit Claudicatio oder kritischer Ischämie und gleichzeitig bestehender erektiler Dysfunktion durch eine Abgangsstenose der Arteria iliaca interna gesehen [12]. Durch den empfohlenen extraperitonealen Zugang kann die Inzidenz postoperativer Ejakulationsstörungen reduziert werden [13].
Die 5-Jahres-Offenheitsrate der aortoiliakalen TEA beträgt nach Literaturangaben 60-94 % [14]. Die 10-Jahres-Offenheitsrate wird mit 89 % angegeben [12].
Halbgeschlossene Ringsondendesobliteration
Die offene lokale TEA der Femoralisgabel kann mit einer ipsilateralen ortho- oder retrograden iliofemoralen Ringsondendesobliteration kombiniert werden. Insbesondere hat sich die retrograde TEA der Arteria iliaca externa bewährt, die meist halbgeschlossen über eine infrainguinale Inzision ohne Freilegung der Beckenstrombahn erfolgen kann. Sie kann isoliert oder aber auch in Kombination beispielsweise mit einer femoralen TEA oder einer peripheren Bypassanlage durchgeführt werden. Optimiert wird dieses Verfahren durch die Ballonblockade der proximalen Beckenarterien und das Abscheiden des Verschlusszylinders mit dem Ring gegen den Ballon [15]. Selbstschneidende Ringstripper sind mit Vorsicht zu verwenden, da sie ein hohes Verletzungspotential beinhalten. Eine TEA kann im Zweifelsfall auch zwischen zwei Inzisionen (zentral und peripher) erfolgen, wenn dies aus Sicherheitsgründen notwendig ist. Bei akzidentellen zentralen Dissektionen kann die Membran meist sicher durch einen proximalen Stent fixiert werden. Die retrograde halbgeschlossene Ringdesobliteration stellt eine effektive Variante der Endarteriektomie dar [16, 17].
In einer umfangreichen, vergleichenden Metaanalyse der drei am häufigsten angewandten konventionellen Verfahren sind der aorto- und iliakofemorale Bypass und die Endarteriektomie verglichen worden [18]. Die Ergebnisse der konventionellen gefäßchirurgischen Therapie bei Läsionen der Beckenetage sind sowohl im frühpostoperativen als auch im Langzeitverlauf mit niedriger Morbidität und Mortalität hervorragend.
Die TEA-Verfahren des aortoiliakalen und iliofemoralen Abschnitts stellen bei entsprechender Patientenselektion und korrekter Indikation somit trotz der zunehmenden Zahl endovaskulärer Prozeduren als jahrzehntelang bewährte Methoden einen sicheren Grundpfeiler im therapeutischen Spektrum der Gefäßmedizin dar.