Perioperatives Management - Retrograde iliofemorale TEA (Ringstripper-Desobliteration) rechts mit Profunda-Patchplastik - Gefäßchirurgie
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Indikationen
Nach den TASC-Kriterien lassen sich in Abhängigkeit der lokalen Verschluss-/Stenosenlänge therapeutische Behandlungsoptionen ableiten. Die Länge der Stenose und deren Lokalisationsregionen entscheiden über die Therapie: endovaskulär oder offen gefäßchirurgisch.
TASC-Kriterien aortoilikaler Gefäßverschlüsse
Typen
Morphologie
Therapieprinzip
A
Fokale Stenosen der A. iliaca communis oder A. iliaca externa <3 cm, uni- oder bilateral
endovaskulär
B
Fokale Stenosen 3–10 cm lang und/oder unilateraler Verschluss der A. iliaca communis
endovaskulär
C
Bilaterale Stenosen der A. iliaca communis, 5–10 cm bzw. unilateraler vollständiger Verschluss der A. iliaca externa oder bilaterale Verschlüsse der A. iliaca communis
offene Rekonstruktion
D
Diffuse stenotische Veränderungen der gesamten Iliakalachse bzw. unilateraler Verschluss der A. iliaca communis und externa oder aber bilaterale Verschlüsse der A. iliaca externa
offene Rekonstruktion
Filmbeispiel: AVK Stadium IIb rechtes Bein mit subtotaler Stenose der Arteria iliaca externa, Arteria femoralis communis-Verschluss, Profunda-Abgangsverschluss, langstreckiger Verschluss der Arteria femoralis superficialis, Verschluss der Arteria tibialis anterior beidseits (rechts proximal, links peripher) -> TASC D
Fontaine-Stadium
Klinik
Rutherford-Kategorie
Grad
Klinik
I
asymptomatisch
0
0
asymptomatisch
IIa
Gehstrecke > 200 m
1
I
leichte Claudicatio intermittens
IIb
Gehstrecke < 200 m
2
I
mäßige Claudicatio intermittens
3
I
schwere Claudicatio intermittens
III
ischämischer Ruheschmerz
4
II
ischämischer Ruheschmerz
IV
Ulkus, Gängrän
5
III
kleinflächige Nekrose
6
III
großflächige Nekrose
Kontraindikationen
- ASA IV
- schwere COPD
- Vorbestrahlung in der Leiste
- Infektionen im Bereich der Rekonstruktion
Präoperative Diagnostik
Anamnese
- Claudicatio
- Gehstrecke
- Risikofaktoren -> Nikotin, arterielle Hypertonie, KHK, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, manifeste Niereninsuffizienz mit/ohne Dialysepflichtigkeit, Koagulopathien
Inspektion
- Hautveränderungen
- muskuläre Auffälligkeiten
- orthopädische Fehlstellungen
- Hautfarbe
- Behaarung
- trophische Veränderungen
- Schwellung, Ödeme, Mykosen, Phlegmonen, Ulcera cruris etc.
seitenvergleichende Palpation
- Pulsstatus
- Hauttemperatur
seitenvergleichende Auskultation der Extremitätenarterien
Knöchel-Arm-Index (ABI)
- ABI = RR syst. A. tibialis posterior/RR syst. A. brachialis
ABI-Wert
Schweregrad der PAVK
> 1,3
falsch hohe Werte (Verdacht auf Mönckeberg-Mediasklerose, z. B. bei Diabetes mellitus)
> 0,9
Normalbefund
0,75 - 0,9
leichte PAVK
0,5 - 0,75
mittelschwere PAVK
< 0,5
schwere PAVK
- Ein ABI - Wert von < 0,9 gilt als beweisend für das Vorliegen einer relevanten PAVK.
- Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index (ABI) mittels nicht-invasiver Messung des Dopplerverschlussdrucks ist ein geeigneter Test zum Nachweis der PAVK.
- Für die Diagnose einer PAVK ist der ABI-Wert mit dem niedrigsten Knöchelarteriendruck maßgeblich.
- Ein pathologischer Knöchel-Arm-Index ist ein unabhängiger Risiko-Indikator für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.
farbcodierte Duplexsonographie
- Carotis, Aorta abdominalis, Extremitätenarterien
- Lokalisation von Stenosen und Verschlüssen in nahezu allen Gefäßregionen außer im thorakalen Bereich
- Quantifizierung des Stenosegrades und Beurteilung der Plaquemorphologie möglich
- Sensitivität und Spezifität ca. 90%
- als Screeningverfahren gut geeignet
Kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie oder ersatzweise CT-Angiographie
- Validierung der Befunde bzw. zur Therapieplanung
kardialer Check
- Ruhe-EKG
- Belastungs-EKG
- Herzecho
Röntgenuntersuchung Thorax
ggf. Spirometrie
Labor
- BB
- Elektrolyte
- Gerinnung
- Retentionswerte
- Leberenzyme
- Blutfette
- Blutgruppe
Spezielle Vorbereitung
- 6 Std. vor dem Eingriff nüchtern lassen
- OP-Seite am Patienten kennzeichnen
- Leiste, Unterbauch und Bein enthaaren
- Fuß in Watteschuh packen (Vermeiden intraoperativer Druckschäden bei Abklemmen der Arterien)
- AVK Stadium IV: antibiotische Behandlung nach Resistogramm und Fortführen der Therapie postoperativ für mindestens 5 Tage (abhängig vom Lokalbefund)
Aufklärung
Allgemeine Operationsrisiken
- Schwere Blutungen, Bluttransfusionen, Übertragung Hepatitis/HIV durch Fremdblutkonserven
- Allergie/Unverträglichkeit
- Wundinfektion
- Thrombose/Embolie
- Haut-, Gefäß-, Nervenschädigung z. B. durch Lagerung
- Keloide
Spezifische Operationsrisiken
- erneuter Gefäßverschluss, ggf. weiterer Eingriff, (Teil)Amputation
- persistierende Ischämie mit Amputationsgefahr
- Gefäßdissektion/-zerreißung durch Ballon-Katheter, ggf. Stent oder Interponat aus Vene oder Kunststoff
- massive Infektionen mit schweren Blutungen aus den Nahtstellen, Sepsis, Amputation
- Verletzung von Nerven mit Missempfindungen oder Schmerzen, Schwäche oder Teillähmung der Extremität
- Embolie beim Zurückziehen des Ballon-Katheters, z. B. Gangrän im Fußbereich, Amputation
- Lymphödem, Lymphozele, -fistel
- Kompartmentsyndrom
- Einschränkung der Nierenfunktion durch Kontrastmittel im Rahmen einer intraoperativen Angiografie
- Gefahr der Ureterläsion bei Notwendigkeit einer retroperitonealen Präparation
- bei Versagen der TEA Methodenwechsel mit prothetischem Ersatz (uni- oder auch bilateral z.B. Y-Prothese)
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
Einzelfreischaltung
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webop-Account Single
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Preis pro Monat
für das Modul: Gefäßchirurgie