جراحة القولون الأورامية طفيفة التوغل (Minimally Invasive)
في علاج السرطانات القولونية المستقيمية، يُعدّ الاستئصال الجراحي للقطعة المعوية الحاملة للورم أمراً أساسياً. ويشمل المبدأ الأورامي الجوهري في ذلك الربط المركزي للإمداد الدموي الشرياني مع إجراء استئصال مسراقي قولوني كامل (CME) بالإضافة إلى الإزالة الكاملة لجميع العقد اللمفية العائدة للقطعة المعوية المعنية [1، 2].
تُثبت العديد من الدراسات المعشّاة ذات الشواهد (randomized controlled trials) بمعايير إدراج واستبعاد صارمة وإرشادات واضحة بشأن تأهيل الجراحين، فضلاً عن الدراسات المستندة إلى بيانات السجلات والدراسات السكانية، تكافؤ استئصالات القولون بالتنظير البطني (LCR) مقارنةً بالاستئصالات المفتوحة التقليدية (OCR) في السياق الأورامي [3-13].
مقارنةً بـ OCR، يُظهر LCR زمن عملية أطول، وفقدان دم أقل أثناء العملية، وحاجة أقل إلى المسكّنات بعد العملية، وأتونية معوية (bowel atony) أقل بعد العملية، ومدة إقامة أقصر في المستشفى [4، 6، 10، 14، 15، 16]. أما فيما يتعلق بالوفيات بعد العملية، فلا تُظهر التجارب المعشّاة الواسعة (RCTs) فرقاً ذا دلالة إحصائية بين OCR وLCR [3، 4، 6، 17]، بينما تُحدّدها الدراسات السكانية والمستندة إلى بيانات السجلات على أنها أقل في مجموعة LCR [8، 11، 13].
عند اتخاذ القرار بين OCR أو LCR، يُعدّ موقع الورم، والمرحلة T المنخفضة، وحجم الورم المُقدَّر الأصغر، وصغر عمر المريض، والجنس الأنثوي، ونوع المستشفى، والسياق الاختياري (elective) عوامل تنبؤية تُرجّح القرار لصالح LCR [9، 11، 18].
حتى في السرطانات القولونية المستقيمية، يعتمد إنذار المريض على عدد العُقد اللمفية المُستأصلة مع العيّنة المستأصلة (resectate) [1، 19]. وفي التجارب المعشّاة الكبيرة، يكون عدد العُقد اللمفية المُستأصلة في مجموعة LCR مماثلاً لعددها في مجموعة OCR [4-6، 15، 17].
أُجريت العديد من الدراسات قبل ترسيخ مبدأ CME. غير أن تحليلاً تلوياً (meta-analysis) من عام 2017 أظهر أن الاستئصالات وفق معايير CME، من حيث عدد العُقد اللمفية المُستأصلة ومساحة سطح الميزوكولون (mesocolon) المُستأصل، تحافظ إلى حدٍّ كبير على جودة عيّنة مستأصلة مماثلة بين LCR وOCR [20].
يوجد بعض التباين في معدلات التحويل المُبلَّغ عنها إلى الإجراء المفتوح التقليدي. ففي التجارب المعشّاة الكبيرة تتراوح بين 11 و25% [3-6]، وفي الدراسات السكانية والمستندة إلى بيانات السجلات تتراوح بين 5.7 و19% [11، 21-23]. ومع مرور الوقت في تطبيق LCR، وتزايد خبرة الجراحين، والخبرة في انتقاء المرضى، ينخفض معدل التحويل (11.8% ← 8.6% [21]). وفي تجربة MRC-CLASSIC، يرتبط التحويل ارتباطاً متسقاً بخطر أعلى بدلالة معنوية لعودة المرض والوفاة المرتبطة بالمرض حتى المتابعة على مدى 10 سنوات [24]. ويرتبط التحويل بخطر أعلى للمضاعفات بعد العملية [22].
تشمل عوامل الخطر للتحويل من بين أمور أخرى ما يلي:
- ارتفاع مؤشر كتلة الجسم (body mass index)
- تصنيف ASA أعلى
- عمليات جراحية بطنية سابقة
- الجنس الذكري
- موقع الورم في القولون المستعرض (Colon transversum) ونصف القولون الأيسر
في دراسة من عام 2012 بمعدل تحويل بلغ 15.8%، كانت 20.8% من الإجراءات على القولون المستعرض، و20.7% على نصف القولون الأيسر، و15.6% على نصف القولون الأيمن، و14.3% على السيني [25]. ومن العوامل الأخرى المؤثرة في معدل التحويل الامتداد الموضعي للورم وتكرار عمليات LCR المُجراة في المستشفى [18، 21، 26].
يعتمد ما إذا كان بإمكان إجراء جراحي جديد (هنا: LCR) أن يترسّخ في السياق الأورامي على مدى قابليته للمقارنة، وربما أيضاً تفوّقه، على الإجراء المُعتمَد حالياً (OCR) من حيث البقيا الكلية والبقيا الخالية من المرض ومعدل النكس. أما المخاطر المرتفعة التي افتُرضت مبدئياً لنقائل الانغراس في جدار البطن (مواضع إدخال التروكار) وانتشار الخلايا الورمية، فقد جرى دحضها بسرعة [27-29]. تُظهر التجارب المعشّاة المضبوطة (RCTs) الكبيرة قابلية مقارنة LCR مع OCR من حيث البقيا الكلية والبقيا الخالية من المرض، وكذلك تواتر النكس الموضعي والنقائل البعيدة [27، 29-32]. وتشير بعض الدراسات المعتمدة على بيانات السجلات والدراسات السكانية إلى تفوّق LCR على OCR، كما في عمل Völkl وزملائه [9]. إلا أن الفرق المعنوي لا يظهر إلا في المراحل من T1 إلى T3، وليس في T4 و/أو الحالات المصحوبة بنقائل عقدية لمفية. ويصف عمل آخر كذلك ميزة معنوية في البقيا بعد LCR، ولكن بصرف النظر عن موضع الورم ومرحلة T [7].
في الحالات المتقدمة موضعياً (T4a وT4b)، تشير الأدلة الحالية إلى أنه حتى في وضع T4 يمكن أن يؤدي LCR إلى نتائج أورامية مُرضية، ويبدو أن LCR آمن وغير أدنى من OCR [9، 33، 34].