العلاج الجراحي لسرطان القولون
يُعزى التقدم في علاج سرطان القولون خلال الـ 30 عاماً الماضية إلى تزايد تفريد العلاج، والتطبيق المتسق للمبادئ الجراحية-الأورامية، وأنظمة العلاج الأكثر شدة في المرحلة النقيلية، واستخدام تقنيات الجراحة قليلة التوغل. أدت المفاهيم العلاجية الموحّدة في العلاج الورمي متعدد الوسائط، من بين أمور أخرى، إلى ارتفاع متوسط معدل البقيا لخمس سنوات من 65٪ إلى أكثر من 85٪، وكذلك إلى خفض معدل النكس الموضعي-الإقليمي من متوسط يزيد عن 13٪ إلى أقل من 2٪ في سرطان القولون غير النقيلي في المرحلتين UICC II وIII. [10]. وفي المرحلة النقيلية، تُحقق الآن معدلات بقيا لخمس سنوات تتجاوز 40٪ لدى 20٪ من المرضى [19].
المبادئ الجراحية-الأورامية
من الأهمية الحاسمة للإنذار (prognosis) هي الاستئصال بالكتلة (En-bloc-Resektion) لقطعة القولون الحاملة للورم مع استئصال العقد اللمفية الموضعي الإقليمي المنهجي. إن الاستئصال اللمفاوي (Lymphadenektomie) المنهجي مع حصيلة عالية من العقد اللمفية المحتمل إصابتها بالنقائل هو الأساس لتصنيف موحّد لحالة العقد اللمفية، وللتوصية العلاجية الناتجة عنه، ولإنذار المريض.
يحدث الانتشار النقيلي اللمفاوي لسرطان القولون باتجاه مركزي عبر العقد اللمفية جانب القولونية (parakolisch)، التي تكون مصابة لدى 70 % من المرضى إيجابيي العقد، وكذلك عبر العقد اللمفية المتوسطة (intermedian) إلى العقد اللمفية على امتداد الشريان الجذعي. أما التصريف الطولي إلى جانبي الورم فيحدث عبر العقد اللمفية جانب القولونية بامتداد جانبي أقصاه 10 سم [25، 26]. وبناءً عليه يتوجّه مدى الاستئصال نحو منطقة تروية الشرايين الجذعية المقطوعة جذرياً، وينبغي أن يبلغ إضافةً إلى ذلك 10 سم على الأقل على جانبي الورم. وكآخر محطة عقد لمفية، تقع العقد اللمفية الجذعية مركزياً عند منشأ الأوعية الجذعية المقابلة من الأوعية الرئيسية.
نظراً للتوحيد المتزايد للاستئصال بالكتلة مع الاستئصال اللمفاوي المنهجي، أمكن خلال العشرين عاماً الماضية تحقيق تحسّن في الإنذار العام في الحالة الشافية، حتى في ظل خلفية العلاج الكيميائي الراسخ [16]. وقد أظهرت دراسات استعادية (retrospektiv) وجود علاقة بين عدد العقد اللمفية المفحوصة والإنذار المستقل عن المرحلة [8، 13].
لم يفرض مفهوم العقدة اللمفية الحارسة (Wächterlymphknoten) نفسه كأداة تصنيف مرحلي (staging) في جراحة القولون خارج نطاق الدراسات [3، 4]. ورغم أن نتائج الدراسات غير متجانسة، يوصي الدليل الإرشادي الحالي من الفئة S3 «السرطان القولوني المستقيمي» كمعيار جودة باستئصال ومعالجة نسيجية لما لا يقل عن 12 عقدة لمفية [21].
إلى جانب الاستئصال اللمفاوي المنهجي، يهدف أيضاً مفهوم الاستئصال الكامل للمساريق القولوني (Complete Mesocolic Excision, CME) إلى تقليل أقصى لعدد النكسات الموضعية عبر زيادة جذرية وجودة الاستئصال. وقد نُشرت هذه التقنية عام 2009 من قِبل Hohenberger وزملائه، وتقوم على ثلاث ركائز [16، 24]:
- التشريح على امتداد الطبقات الجنينية، بما يحفظ صفيحتي اللفافة المساريقية القولونية لمنطقة الاستئصال ويتجنّب انتشاراً محتملاً لخلايا الورم.
- إن قطع الأوعية الجذعية المعنية بشكل قريب تماماً من منشئها يتيح حصيلة قصوى من العقد اللمفية إضافة إلى جذرية موضعية قصوى باتجاه مركزي.
- يضمن طول كافٍ للعيّنة المستأصلة استئصالاً لمفاوياً جانب قولونياً أقصى.
تُظهر بيانات من الدنمارك والسويد وألمانيا أن تقنية CME لدى مرضى السرطان القولوني في المراحل UICC I – III مرتبطة ببقاء خالٍ من المرض أفضل مقارنةً بالاستئصال القولوني التقليدي [5، 6، 18].
الجراحة طفيفة التوغل
لم تُظهر التجارب المعشّاة ذات الشواهد أحادية ومتعددة المراكز (KOLOR وCOST وCLASSIC-Trail) أي فروق بين التقنيات التنظيرية (laparoscopic) والمفتوحة في جراحة سرطان القولون، عند توافر الخبرة المناسبة لدى الجرّاح، فيما يتعلق بمؤشرات الجودة الجراحية-الأورامية (حالة R، عدد العقد اللمفاوية) والنتائج بعيدة المدى (نكس الورم، البقيا) [7, 11, 14]. وكميزة للجراحة قليلة التوغّل، أمكن في المسار قصير الأمد إظهار معدل اعتلال محيط بالجراحة منخفض نسبياً مع بقاء الاعتلال الإجمالي والوفيات دون تغيير [23]. وبناءً على الدليل الإرشادي الحالي S3 «السرطان القولوني المستقيمي»، يمكن لذلك إجراء استئصال تنظيري (laparoscopic) لسرطان القولون في الحالات المناسبة عند توافر الخبرة الملائمة لدى الجرّاح [21]. أما بالنسبة لتطبيق NOTES في سرطان القولون فلا يوجد حالياً أساس من البيانات.
العلاج الورمي متعدد الوسائط
تثبت دراسات عديدة أهمية العلاج الدوائي للورم في سرطان القولون غير النقيلي. يرتبط العلاج الكيميائي المساعد (adjuvant) في المرحلة UICC الثالثة بتحسّن معتد به في الإنذار يبلغ نحو 20 % في البقيا الإجمالية [22]. وفي المرحلة الثانية، يكون لدى المرضى الذين لديهم عوامل خطورة (ورم T4، انثقاب الورم، التدخلات الإسعافية، عدد العقد اللمفاوية المفحوصة/المستأصلة < 12) إنذار أسوأ بكثير من المرضى في المرحلة نفسها دون عوامل خطورة، ولذلك ينبغي أن يتلقوا علاجاً كيميائياً مساعداً [21]. وقد جرى في السنوات الأخيرة بحث دور العلاج الكيميائي الاستباقي (neoadjuvant) في معالجة سرطانات القولون المتقدمة موضعياً. أظهرت دراسة معشّاة من المملكة المتحدة أن العلاج الكيميائي المشترك الاستباقي/المساعد (أوكساليبلاتين، حمض الفولينيك و5-FU) مقابل العلاج الكيميائي المساعد وحده في سرطانات القولون المتقدمة موضعياً أدى إلى معدل أقل من استئصالات R1 وإلى تخفيض مرحلي (downstaging) معتد به. ولم يُلاحظ تقدّم للورم أثناء العلاج الكيميائي الاستباقي الجاري [2, 12]. وقد أظهرت الدراسات أن التصوير المقطعي المحوسب مناسب لتحديد سرطانات القولون المتقدمة موضعياً فيما يتعلق بفئة T، وبالتالي انتقائها للعلاج الكيميائي الاستباقي أو تقدير الاستجابة للعلاج الكيميائي قبل الجراحة [1, 20]. غير أن النتائج الأورامية بعيدة المدى لا تزال منتظَرة.
النقائل الكبدية والرئوية
في الحالة النقيلية، يقل معدل البقيا لخمس سنوات عن 10 %. ومن خلال العلاج الدوائي للورم (مزيج من العلاج الثنائي والأجسام المضادة) وكذلك التوسّع في تحديد استطباب استئصال النقائل، يتحسّن الإنذار بشكل كبير لنحو 20 % من المرضى النقيليين، مع معدل بقيا لخمس سنوات يصل إلى 50 % [15]. وباستخدام بروتوكولات علاج كيميائي مختلفة، تُحقَّق معدلات استجابة تصل إلى 60 % ومعدل استئصال R0 يصل إلى 15 % [9].
الانتشار السرطاني البريتواني
إذا كان هناك بالفعل انتشار سرطاني بريتواني (peritoneal carcinomatosis) في سرطان القولون، فيمكن تقييم دواعي إجراء الجراحة التقليلية للورم (cytoreductive surgery) متبوعةً بالعلاج الكيميائي داخل الصفاق مفرط الحرارة (HIPEC). وقد أظهر استخدام هذا العلاج التوليفي ميزةً معنويةً في البقيا (survival) بمعنى إطالة متوسط البقيا (median survival) من 12.6 إلى 22.3 شهرًا [27]. ويُستخدم مؤشر السرطان البريتواني (Peritoneal Cancer Index, PCI) لتحديد مدى الانتشار السرطاني البريتواني. وإذا كانت قيمة PCI أقل من 20 لدى المرضى الذين لا توجد لديهم نقائل خارج بطنية إضافية، فيمكن إجراء التقليل الجراحي للورم مع HIPEC في المراكز المتخصصة، شريطة إمكانية إجراء استئصال من نوع R0 [21].
المفهوم المحيط بالجراحة
يُطبَّق مفهوم ERAS («enhanced recovery after surgery») لإعادة التأهيل المتعدد الوسائط بعد الجراحة في جراحة الجهاز الهضمي في معظم المستشفيات في بلادنا بصورة معدَّلة جزئيًا في بعض الأحيان. ويهدف هذا المفهوم إلى السيطرة السريعة على التغيرات الفيزيولوجية المرضية التي يستحثها التدخل الجراحي مثل الإعياء، وونى الأمعاء (intestinal atony)، ومقاومة الأنسولين (insulin resistance). ويشمل هذا المفهوم من بين ما يشمل الإزالة المبكرة للأنابيب المعدية والمنازح داخل البطنية، والبدء المبكر بالتغذية الفموية، وتحفيز الحركية المعوية، والتسكين الكافي (فوق الجافية/جانب الجافية epi-/peridural)، والتحريك المبكر. وقد أثبتت دراسات عديدة أنه يمكن بمساعدة مفهوم ERAS تحقيق اختصار واضح في مدة الإقامة مع معدل مضاعفات أقل بدلالة معنوية [17].