التشريح - استئصال المرارة بالمنظار

تنقل القناة الصفراوية الصفراء من الكبد إلى العفج (Duodenum). وبهذه الطريقة تسهم الصفراء في هضم الأطعمة الغنية بالدهون. تبدأ القنوات الصفراوية داخل الكبد بالقناتين الكبديتين اليمنى واليسرى (D. hepaticus dexter et sinister) اللتين تنحدران من الكبد. وعند التقائهما تشكل هاتان القناتان القناة الكبدية المشتركة (Ductus hepaticus communis). وفي مسار هذه القناة نحو العفج، تنضم إليها القناة المرارية (Ductus cysticus) القادمة من المرارة (Vesica biliaris). وتشكلان معاً عندئذٍ القناة الصفراوية الجامعة (Ductus choledochus) التي تصب في العفج. تمثل الحليمة العفجية الكبرى (Papilla duodeni major) (حليمة فاتر) مصرة (sphincter) تنظم تدفق الصفراء من القناة الجامعة (D. choledochus) إلى العفج.

يتم الإمداد الشرياني للمرارة في 75% من الحالات عبر شريان مراري وحيد (A. cystica) يتفرع من الشريان الكبدي الأيمن الذي يمر خلف القناة الكبدية اليمنى (انظر الشكل أعلاه). وفي الحالات المتبقية، يتفرع الشريان المراري من فروع أخرى للشرايين الكبدية أو من الشريان المعدي الاثنا عشري (A. gastroduodenalis) ويمر أمام القناة الكبدية المشتركة، أو تتجه عدة فروع شريانية إلى المرارة. لذلك، إذا حدث نزيف غير واضح المعالم أثناء العملية، فإنه يتوقف عادةً بضغط الشريان الكبدي (A. hepatica) في الرباط الكبدي الاثنا عشري (Lig. hepatoduodenale) أو بعد وضع ملقط وعائي فوق الاثنا عشر (ما يُسمى مناورة برينغل Pringle). قد يشير استمرار النزيف إلى وجود شريان كبدي إضافي من الشريان المساريقي العلوي (A. mesenterica superior)!

تُعد تشوهات القناة المرارية (D. cysticus) أقل شيوعاً من التباينات الوعائية، لكنها أكثر أهمية فيما يتعلق بخطر إصابة القناة الصفراوية المشتركة (D. choledochus). يمكن للقناة المرارية أن تصب في الجهاز الصفراوي عند أي نقطة بما في ذلك الحليمة (Papille). وتبعاً لذلك يتفاوت طول القناة المرارية، فقد تكون قصيرة جداً أو غائبة، أو تسير حلزونياً أمام القناة الكبدية المشتركة أو خلفها، أو تشترك معها في جدار مشترك (ازدواجية القناة الصفراوية المشتركة). علاوةً على ذلك، قد تصب قنوات صفراوية إضافية قادمة من الكبد في القناة المرارية أو المرارة أو القناة الكبدية اليمنى. إذا لم تكن القناة المرارية واضحة الرؤية، فهناك إمكانية فتح المرارة وسبر القناة من الداخل. البديل: في الحالات غير الواضحة، إجراء تصوير للأوعية الصفراوية أثناء العملية (intraoperative cholangiography)!

تنجم إصابات القناة الجامعة (D. choledochus) عن شذوذات تشريحية أو تغيرات مرتبطة بالمرض. قد يؤدي الشد المفرط على القناة المرارية (D. cysticus) إلى وضع كلاّبة القطع بعمق مفرط، بحيث تُلتقط حافة القناة الجامعة (choledochus) وتُربط معها! وهذا يؤدي عندئذٍ إلى قطع أو تضيّق القناة الصفراوية الرئيسية.

بواسطة الرباط المنجلي (Lig. falciforme) وارتكاز الرباط المدور للكبد (Lig. teres hepatis) على السطح الحجابي، وكذلك الشق السهمي (Fissura sagittalis) على السطح الحشوي، يُقسَّم الكبد عيانيًّا إلى فصٍّ أيمن أكبر وفصٍّ أيسر أصغر (بنسبة حجمية تبلغ نحو 80 : 20)، غير أن هذا التقسيم المورفولوجي لا يطابق البنية الوظيفية للكبد. ويتحدد التقسيم الوظيفي للكبد بتفرّع البُنى البابية: الوريد البابي، والشريان الكبدي (A. hepatica)، والقناة الصفراوية. وهذه البُنى التشريحية الثلاث لا تتفرّع في سُرّة الكبد فحسب، بل تتفرّع أيضًا داخل المتن الكبدي في الاتجاه نفسه في الغالب. وكل قطعة كبدية مستقلة تمامًا عن القطع الأخرى من حيث الإمداد الدموي وتصريف الصفراء، ويمكن استئصالها جراحيًّا دون تعريض وظيفة بقية الكبد للخطر.

وبالتالي فإن مصطلح «التشريح الوظيفي» يشير إلى بنية فرعية للكبد تقوم على إمكانية تمييز مناطق مَتنية مستقلة ديناميكيًّا دمويًّا، وتُعدّ معرفتها أساسيةً للاستراتيجية الجراحية في إجراءات استئصال الكبد.

يعتمد التقسيم الوظيفي للكبد على التفرع البابي إلى وحدات فرعية منفصلة ومستقلة عن بعضها البعض، وهي الفصوص القطعية (segments).

عادةً ما ينقسم الوريد البابي في سُرَّة الكبد (hilus) إلى جذع رئيسي أيمن وأيسر. تقع حدود مناطق التروية هذه في خط الأجوف–المرارة ("خط Cantlie"). ومن خلال انقسام ثانٍ لكل جذع بابي، ينشأ على الجانب الأيمن جذع أمامي إنسي (anteromedial) وآخر خلفي وحشي (posterolateral) لتغذية القطع الكبدية V/VIII و VI/VII على التوالي. يمتد الجذع الرئيسي الأيسر عرضياً نحو اليسار ثم كجزء سُرِّي (Pars umbilicalis) نحو الأمام وينتهي عند موضع انغراس الرباط المدور للكبد (Lig. teres hepatis) في ما يُعرف بالجيب الغائر Recessus rex. يعطي الجذع البابي الأيسر الرئيسي فروعاً للقطعتين الوحشيتين اليساريتين II و III وكذلك للقطعتين الإنسيتين IVa و IVb. ويحتل الفص الذنبي (Lobus caudatus) مكانة خاصة، إذ يمكن أن يتلقى روافد قوية من الجذع البابي الرئيسي الأيسر وكذلك من الأيمن.

وفقاً لـ Couinaud، يُميّز بين ثمانية قطع كبدية بابية وريدية، مُرقّمة باتجاه عقارب الساعة بدءاً من الفص الذنبي (Lobus caudatus) كقطعة I:

يخترق الكبدَ في الاتجاه الذيلي القحفي (kaudokranial) ثلاثة جذوع وريدية رئيسية، وهي الوريد الكبدي الأيمن والأوسط والأيسر، التي تقسّم الكبد إلى أربعة قطاعات كبدية إجمالاً. يصرّف الوريد الكبدي الأيسر بشكل شبه حصري الفصَّ الكبدي الأيسر الوحشي، ويتحد عادةً قبيل مصبّه في الوريد الأجوف (Vena cava) مع الوريد الكبدي الأوسط الذي يمتد على طول خط الأجوف–المرارة. يمتد الوريد الكبدي الأيمن بين القطعتين الخلفية الوحشية والأمامية الإنسية. ويمتلك الفص الذنبي تصريفاً وريدياً مستقلاً يتألف من أوردة صغيرة متعددة تصبّ خلفياً مباشرةً في الوريد الأجوف، تُعرف بـ أوردة Spieghel.

تقع السُرَر البابية للقطع الكبدية II و III و IV خارج الكبد (extrahepatisch) ويمكن تحريرها بالتشريح بسهولة نسبية في القسم الأمامي من الشق السُرِّي الأيسر. أما سُرَر القطع الكبدية اليمنى فتقع داخل الكبد (intrahepatisch). وتحدث استثناءات أحياناً وتخص في الغالب القطعة VI. وتشريح الأوردة الكبدية أكثر تبايناً حتى من تشريح الوريد البابي.

المتغيرات (Varianten)

الجهاز الوريدي البابي

• تصيب شذوذات تفرع الوريد البابي (Pfortaderbifurkation) دائماً تقريباً الجذع البابي الرئيسي الأيمن
• تفرّع الوريد البابي إلى ثلاثة فروع (trifurcation): يغيب الجذع الرئيسي الأيمن، وبدلاً منه يوجد فرعان للقطعتين المزدوجتين الأيمنيتين V/VIII وVI/VII (الشكل 1a)؛ وقد ينشأ أحد الفرعين الأيمنيين أحياناً من الجذع البابي الرئيسي الأيسر (الشكل 1b)
• نادراً ما تصيب تنوعات الجهاز البابي الأيسر الجذع الرئيسي، بل تصيب دائماً تقريباً التفرّع: عدة فروع بابية صغيرة بدلاً من فرعين قطعيّين IVa/IVb، وأحياناً أيضاً فرع إضافي متوسط بين الفرعين القطعيّين II وIII

الشكلان 1a و1b: PV = portal vein (الوريد البابي)، LPV = left portal vein، RA = الفرع البابي الأمامي الأيمن، RP = الفرع البابي الخلفي الأيمن

الأوردة الكبدية

• تنوعات الأوردة الكبدية أكثر شيوعاً من تنوعات الجهاز البابي
• تصيب الانحرافات عن القطاعات الكبدية التي وصفها Couinaud بوجه خاص مناطق تصريف الوريد الكبدي الأيمن والأوسط