الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال المرارة بالمنظار

• تحصّي المرارة العرضي (Symptomatic cholecystolithiasis) أو حمأة المرارة (gallbladder sludge) المصحوبة بألم صفراوي مميز.
• تحصّي المرارة اللاعرضي (Asymptomatic cholecystolithiasis) عند وجود حصوات صفراوية > 3 سم، أو سلائل مرارية (gallbladder polyps) > 1 سم، أو المرارة الخزفية (porcelain gallbladder) (خطر متزايد بشكل ملحوظ للإصابة بسرطان المرارة).
• يجب علاج المغص الصفراوي في الثلث الأول من الحمل بجراحة اختيارية مبكرة نظراً لارتفاع خطر النكس خلال المراحل اللاحقة من الحمل.
• التهاب المرارة الحاد (Acute cholecystitis): وفقاً للإرشادات، يُجرى تدخل جراحي بالمنظار مبكر خلال 24 ساعة من دخول المستشفى. وكبديل، خاصة عند استمرار الأعراض لفترة تتجاوز 5 أيام، أو في حالات العلاج المستمر بمضادات التخثر، أو لدى المرضى ذوي الأمراض المتعددة التي تتطلب مزيداً من التقييم، تُجرى الجراحة في الفترة الخالية من الأعراض بعد 6 أسابيع من الالتهاب الحاد.
• بعد التطهير الناجح للقناة الصفراوية لدى المرضى المصابين إضافةً بتحصّي المرارة، يجب إجراء الجراحة خلال 72 ساعة كلما أمكن ذلك.
• بعد التهاب البنكرياس الصفراوي الحاد (acute biliary pancreatitis) مع تراجع الركود الصفراوي/التهاب البنكرياس ودون الحاجة إلى ERCP، يُوصى بجراحة اختيارية مبكرة لتفادي ارتفاع خطر نكس التهاب البنكرياس.

• أورام المرارة والقنوات الصفراوية
• التصاقات داخل البطن كبيرة
• نواسير صفراوية هضمية
• الحمل في الثلث الأخير
• متلازمة ميريزي (Mirizzi) (شكل نادر من اليرقان الانسدادي) اعتباراً من المراحل المتقدمة مع تشكل الناسور

موانع الاستعمال النسبية

• التهاب البنكرياس الحاد
• ارتفاع ضغط الدم البابي

• القصة المرضية: تُعد الآلام المغصية (> 15 دقيقة) في الربع العلوي الأيمن من البطن/الشرسوف واليرقان والحمى من الأعراض الرئيسية لأمراض المرارة والقنوات الصفراوية.
• الفحص السريري: تشمل الأعراض النموذجية لالتهاب المرارة الحاد آلام الربع العلوي الأيمن من البطن، وعلامة مورفي (Murphy) (ألم موضعي فوق المرارة عند الضغط المباشر)، وارتفاع مؤشرات الالتهاب، والحمى.
• المختبر: تعداد الدم المصغّر، CRP، ناقلات الأمين (transaminases)، البيليروبين، الأميلاز، الليباز، وعند الاشتباه بالخباثة ربما الواسم الورمي CA 19-9، وقبل الجراحة عند اللزوم التخثر والشوارد والكرياتينين.
• فحص الموجات فوق الصوتية للبطن: كشف الحصيات، وسماكة الجدار أو التطبق ثلاثي الطبقات لجدار المرارة، إضافة إلى علامة مورفي (Murphy) التصويرية-الجسّية في التهاب المرارة الحاد.
• في حال غياب المؤشرات الدالة على تحصّي القناة الجامعة (choledocholithiasis) (سريرياً ومخبرياً وبالموجات فوق الصوتية)، يمكن الاستغناء عن التصوير الإضافي.
• لا ينبغي إجراء ERCP (التصوير الصفراوي الراجع بالتنظير الداخلي) إلا بقصد علاجي. وفي حالة الشك، يُسبق بالتنظير بالموجات فوق الصوتية (endosonography) أو MRCP.
• يتميز التنظير بالموجات فوق الصوتية (Endosonography) بأعلى حساسية لكشف الحصيات في القناة الصفراوية الجامعة (DHC).
• التصوير المقطعي المحوسب CT، وMRCP/MRI في حال نتائج الموجات فوق الصوتية غير الواضحة أو الاشتباه بورم.
• تنظير القناة الصفراوية (Choledochoscopy) فقط عند وجود مسألة خاصة، أو الاشتباه بالخباثة، أو النتائج غير الواضحة، لا سيما لتوضيح أمراض القنوات الصفراوية.
• تنظير المعدة (Gastroscopy) إذا كانت الصورة السريرية غير واضحة وكان من الممكن أن تنشأ الشكاوى أيضاً من المعدة.

• في حالة التهاب المرارة الحاد أو حصوات القناة الصفراوية المشتركة: علاج بالمضادات الحيوية في الفترة المحيطة بالجراحة
• وإلا فالوقاية بالمضادات الحيوية بجرعة واحدة (Single-Shot) في الفترة المحيطة بالجراحة اختيارية

• التحويل إلى استئصال المرارة المفتوح
• إصابة القناة الصفراوية
• انثقاب المرارة
• فقدان حصيات داخل البطن
• إصابة وعائية (A. hepatica، V. portae)
• إصابة الأعضاء المجاورة: الاثنا عشر، الأمعاء الدقيقة، القولون، الكبد
• التهاب الصفاق (Peritonitis)
• خُراج (Abscess)
• تدخل لاحق