الأدلة العلمية - استئصال المرارة بالمنظار

علاج داء الحصيات المرارية اللاعرضي (asymptomatische Cholecystolithiasis)

بعد تشخيص داء الحصيات المرارية اللاعرضي، يبلغ خطر تطور الأعراض 2-4 % سنويًا خلال السنوات الخمس الأولى، ثم ينخفض إلى النصف. أما خطر المضاعفات الصفراوية فلا يتجاوز 0.1-0.3 % سنويًا [1]. ولا يؤدي الاستئصال الوقائي للمرارة لدى حاملي الحصيات اللاعرضيين إلى زيادة متوسط العمر المتوقع، إذ إن خطر العملية يوازن احتمال تطور المضاعفات الصفراوية [2]. لذلك تتفق مختلف الإرشادات على أن داء الحصيات المرارية اللاعرضي لا يمثل عادةً استطبابًا للجراحة [3, 4, 5].

ويشكل حاملو الحصيات اللاعرضيون الذين لديهم حصوات مرارية > 3 سم حالة خاصة. ووفقًا للإرشاد الألماني S3 لعام 2017، ينبغي في هذه الحالات النظر في استئصال المرارة، لأن خطر نشوء سرطان المرارة يزداد حتى 10 أضعاف [6].

توصية لحاملي الحصيات اللاعرضيين في إطار جراحة السمنة

يوصي الإرشاد الألماني S3 لعام 2017 بإجراء استئصال المرارة في إطار جراحة السمنة فقط لدى حاملي الحصيات العرضيين [4]. وتتفق إرشادات EASL لعام 2016 مع الإرشاد S3 في هذا الصدد، لكن على مستوى دليل منخفض جدًا [5]. وينعكس ذلك في الإرشاد S3 في تصريح ثانٍ حول هذا الموضوع، مفاده أنه في العمليات الكبرى المُحدِثة لسوء الامتصاص (malresorptiv) على الأمعاء الدقيقة يمكن إجراء استئصال مرارة متزامن لدى المرضى اللاعرضيين.

مقارنةً باستئصال المعدة الطولي (Sleeve-Resektion) وربط المعدة (Gastric Banding)، فإن إعادة البناء بطريقة Roux-en-Y بالمنظار تحمل أعلى خطر لتكوّن حصوات المرارة بعد الجراحة [7]. أما التوصية بأن يقتصر استئصال المرارة المتزامن على المرضى حاملي الحصوات ذوي الأعراض فقط، فتظهر في دراسة سجلية وفي تحليل تلوي [8، 9]. وكان احتمال إجراء استئصال مرارة ثانوي في هذه الدراسات بعد إعادة البناء بطريقة Roux-en-Y بالمنظار منخفضًا بنسبة 6.8 %، وفي 5.3 % من الحالات تم ذلك بسبب حصوات مرارية مصحوبة بأعراض. وقد أُجري استئصال المرارة الثانوي في معظم الحالات تقريبًا (95.5 %) بالمنظار مع معدل اعتلال منخفض جدًا (1.8 %).

علاج حصوات المرارة المصحوبة بأعراض

فيما يتعلق بعلاج حصوات المرارة المصحوبة بأعراض، يوجد توافق بين جميع الجمعيات العلمية المتخصصة. فتوصي الإرشادات الألمانية S3 لعام 2017 باستئصال المرارة في حالات حصوات المرارة غير المعقدة المصحوبة بألم صفراوي نموذجي [4].

هدف استئصال المرارة هو الوقاية من تكرار الأعراض الصفراوية والمضاعفات اللاحقة، وكذلك الوقاية من سرطان المرارة. فالمرضى غير المعالَجين يصابون في نحو 70 % من الحالات بنوبات مغص متكررة خلال العامين التاليين، ويحتاج 4 % منهم إلى استئصال مرارة إسعافي [10]. ويبلغ خطر المضاعفات الصفراوية 1-3 % سنويًا. وإذا بقي المريض خاليًا من الأعراض لمدة 5 سنوات، فإنه يُعتبر مجددًا حاملًا للحصوات دون أعراض ولا يستوجب استئصال المرارة [11]. أما في حالة حمأة المرارة (Sludge)، فتوصي الإرشادات الألمانية S3 باتباع نفس النهج المتبع في حصوات المرارة المصحوبة بأعراض [4]. والعلاج المحافظ الدوائي أو تفتيت الحصوات (Lithotripsie) أصبح اليوم متجاوَزًا [3].

الوقاية بالمضادات الحيوية في استئصال المرارة الاختياري

تتفق جميع الإرشادات المذكورة أعلاه على أنه لا حاجة لإعطاء مضادات حيوية وقائية أثناء استئصال المرارة الاختياري لدى المرضى منخفضي الخطورة (low-risk). ولا توجد دراسة مستقبلية عشوائية بأعداد كافية من المرضى لتوضيح هذه المسألة، إلا أنه توجد عدة تحليلات تلوية وبيانات سجلية من ألمانيا والسويد بالإضافة إلى مراجعة Cochrane [12، 13].

وتقدم إرشادات SAGES نفس التوصية للمرضى منخفضي الخطورة، مع مزيد من التفصيل لهذه النقطة [14]:

• لدى المرضى عاليي الخطورة (high-risk) (العمر > 60 عامًا، مرضى السكري، مغص صفراوي خلال 30 يومًا قبل العملية، اليرقان، التهاب الأقنية الصفراوية أو التهاب المرارة الحاد) يمكن أن يخفّض إعطاء المضادات الحيوية معدل التهابات الجروح.
• في حال إجراء وقاية بالمضادات الحيوية، ينبغي أن تتم قبل ساعة واحدة من شق الجلد.
• في حالة استئصال المرارة المفتوح أو التحويل من الطريقة بالمنظار إلى الطريقة المفتوحة، يمكن خفض معدل التهاب الجرح من 15 إلى 6 % [13].

التوصية في حالة المرارة الخزفية

بالنسبة لنشوء سرطان المرارة في المرارات المتكلسة، كان يُذكر في الماضي خطر يصل إلى 62 %. ووفقًا للدراسات الأحدث، فإن هذا الرقم مبالغ فيه [15، 16]. ومع ذلك، يُوصى باستئصال المرارة الوقائي لدى المرضى غير المصحوبين بأعراض والمصابين بمرارة خزفية [4، 5، 14].

التوصية بشأن علاج سلائل المرارة

تبلغ نسبة حدوث سلائل المرارة في ألمانيا نحو 6 % [17]. وتبلغ نسبة الأورام الغدية (Adenome) لدى هؤلاء المرضى نحو 5 %. وتحتوي الأورام الغدية التي يزيد حجمها عن 1 سم على سرطان في ما يصل إلى 50 % من الحالات، ولذلك ينبغي إجراء استئصال مرارة وقائي لهؤلاء المرضى [18]. وفي الأورام الغدية الأكبر حجمًا (1.8-2 سم) يرتفع معدل حدوث السرطان أكثر، ولذلك ينبغي من الناحية الأورامية إجراء استئصال المرارة بالطريقة المفتوحة بشكل أولي [19].

أما سلائل المرارة التي يقل حجمها عن 1 سم فتحمل خطرًا أقل بكثير للتحول الخبيث، بحيث لا يلزم إجراء استئصال المرارة فورًا، إلا أنه يجب متابعة المرضى بانتظام بالفحص بالموجات فوق الصوتية [19]. وإذا ظهرت لدى المرضى أعراض صفراوية أو عوامل خطورة إضافية (العمر > 50 عامًا، سلائل منفردة، حصوات مرارية، سلائل سريعة النمو)، فإن دواعي الجراحة تصبح قائمة [18، 20].

يتفوق التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (Endosonographie) على التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر الجلد في تشخيص سلائل المرارة (87–97 % مقابل 52–76 %) [21].

توصي إرشادات SAGES لعام 2010 بشأن علاج سلائل المرارة بإجراء استئصال مرارة بالمنظار لدى المرضى ذوي السلائل الكبيرة المنفردة أو لدى المرضى المصحوبين بأعراض. أما استراتيجية «الانتظار والمراقبة» (wait-and-watch) فيُوصى بها للمرضى ذوي السلائل الصغيرة (< 5 مم) [14].

وتفصّل إرشادات EASL لعام 2016 التوصيات أكثر [5]:

• استئصال المرارة لدى المرضى ذوي سلائل المرارة > 1 سم بغض النظر عن الأعراض وبصرف النظر عن وجود حصوات مرارية
• استئصال المرارة لدى المرضى المصابين بالتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي وسلائل المرارة
• عدم إجراء استئصال المرارة في حالة حصوات المرارة غير المصحوبة بأعراض والسلائل الصغيرة (< 5 مم)

تكتفي الإرشادات الألمانية S3 بالتوصية باستئصال المرارة لدى المرضى المصابين بحصوات المرارة وسلائل المرارة ≥ 1 سم بغض النظر عن الأعراض [4].

التوصية بشأن التنظير البطني في تشمع الكبد Child-Pugh A و B

المرضى المصابون بتشمع الكبد معرّضون بشكل خاص لتطور حصوات المرارة. وبالنسبة لاستئصال المرارة بالمنظار لدى مرضى Child-Pugh A وB، أظهرت الدراسات معدل اعتلال مقبولًا (9.5-23 %) ومعدل وفيات (0-6.3 %). وفي دراسة مستقبلية عشوائية أمكن إثبات تفوق الطريقة بالمنظار على الطريقة المفتوحة [22]. ولا يُوصى باستئصال المرارة بالمنظار لدى مرضى Child C.

تتفق الإرشادات المذكورة أعلاه في هذا الأمر مع اختلاف مستوى الأدلة ودرجة التوصية.

التوصيات بشأن علاج التهاب المرارة الحاد

المضاعفات الأكثر شيوعًا لحصيات المرارة (Cholecystolithiasis) هي التهاب المرارة الحاد (acute Cholecystitis)، الذي يكون في أكثر من 90 % من الحالات ناجمًا عن عائق مرور عابر أو دائم بسبب الحصيات في القناة المرارية (Ductus cysticus). وفي هذه الحالات يُجرى بشكل قياسي استئصال المرارة بالمنظار (laparoskopische Cholecystektomie).

تبدو توصيات مختلف الإرشادات (Leitlinien) بشأن التوقيت الأمثل لاستئصال المرارة بعد تشخيص التهاب المرارة الحاد على النحو التالي:

• الإرشاد الألماني S3 [4]

يمثّل التهاب المرارة الحاد استطبابًا لاستئصال المرارة بالمنظار في وقت مبكر. وينبغي أن يتم ذلك خلال 24 ساعة من القبول في المستشفى.

• EASL [5]

ينبغي إجراء استئصال مرارة مبكر (يُفضّل خلال 72 ساعة من القبول) بواسطة جرّاح ذي خبرة.

• SAGES [14]

يمكن إجراء استئصال المرارة المبكر (خلال 24–72 ساعة من التشخيص) دون زيادة في معدل التحول إلى الجراحة المفتوحة ودون زيادة في خطر المضاعفات، ويمكن أن يخفّض كلًّا من تكاليف المستشفى ومدة الإقامة.

• طوكيو (Tokyo) [23]

تحديد الاستراتيجية العلاجية بعد تقييم درجة شدة التهاب المرارة الحاد. ففي كل من الدرجة I (خفيف) والدرجة II (متوسط) ينبغي إجراء استئصال المرارة بالمنظار في وضع مثالي بأسرع وقت بعد بدء الأعراض، إذا كان المريض يتحمّل الجراحة. أما في حالة الالتهاب الشديد (الدرجة III) فينبغي أولًا السعي إلى تأمين وظيفة الأعضاء.

لقد انتقدت العديد من الجمعيات العلمية إرشادات طوكيو (Tokyo Guidelines) لعام 2013 باعتبارها محافِظة أكثر من اللازم وغير مواكبة للعصر [24,25]. واستنادًا إلى الأدبيات الحديثة، يرتبط استئصال المرارة الفوري خلال 24–48 ساعة بفائدة واضحة للمريض، وهي فائدة يُحرَم منها مرضى الدرجة II وفقًا لتوصيات العلاج في إرشادات طوكيو 2013.

التوصية في حالة سرطان المرارة، والسرطان في الموقع (Carcinoma in situ, Tis) وسرطان الغشاء المخاطي (Mukosakarzinom, T1a)

تُوجَد سرطانات المرارة العرضية (inzidentelle) في أقل من 1 % من عينات استئصال المرارة. وبالنسبة للعلاج الإضافي تكون مرحلة T حاسمة، ولذلك يقرّر الإرشاد الألماني S3 بالتوافق مع إرشادات SAGES أن إزالة المرارة تكفي في حالة السرطان في الموقع (Carcinoma in situ, Tis) أو سرطان الغشاء المخاطي (Mukosakarzinom, T1a) [5, 14].

في المراحل الورمية المبكرة المذكورة أعلاه لا يوجد انتشار لمفاوي ولا انتشار حول العصبي (perineural) [26]. وبالتالي لا يُستطبّ استئصال جزء من الكبد أو استئصال العقد اللمفية. أما في جميع المراحل الورمية ≥ T1b فينبغي، في حال اتّباع نهج شفائي، إجراء استئصال ثانوي أورامي (استئصال إسفيني Wedge-Resektion مع استئصال طوق كبدي بمقدار 2-3 سم). وعند بلوغ حالة R0 تكون النتائج بعد 4 سنوات جيدة جدًا [26].

التوصية بشأن استئصال المرارة بالمنظار أثناء الحمل

تتشكّل حصوات المرارة والحمأة (sludge) لدى نحو 5 % من جميع الحوامل، مع نحو 1 % من المضاعفات المرتبطة بحصوات المرارة أثناء الحمل نفسه [27]. وعند اتباع نهج تحفّظي، تحدث أعراض متكررة لدى 92 % من المريضات في الثلث الأول من الحمل، ولدى 64 % في الثلث الثاني، ولدى 44 % في الثلث الثالث. وتبلغ الوفيات الجنينية الناجمة عن المضاعفات الصفراوية 12-60 %، وهي بذلك أعلى بكثير مما تنتج عن استئصال المرارة بالمنظار المستطبّ (1,2 %). وفيما يتعلق بوفيات الجنين أو معدل الولادة المبكرة، لا تُظهر الأدلة الحالية من الدراسات فروقًا ذات دلالة بين استئصال المرارة المفتوح أو بالمنظار (5 % مقابل 4 %) [28].

يوصي الإرشاد الألماني S3 فيما يخص استئصال المرارة بالمنظار أثناء الحمل بأنه يمكن إجراء التدخل في أي ثلث من الحمل عند وجود استطباب عاجل. كما ينبغي إجراء عملية مبكرة اختيارية للمريضات اللواتي ظهرت لديهن أعراض بالفعل في الثلث الأول من الحمل، وذلك بسبب خطر النكس الكبير في المسار اللاحق للحمل [5].

وتؤكّد هذه العبارة إرشادات SAGES الخاصة بتشخيص وعلاج واستخدام تنظير البطن أثناء الحمل:

• بالنسبة للعمليات البطنية الحادة، يُعدّ تنظير البطن التشخيصي خيارًا آمنًا وفعّالًا حتى أثناء الحمل.
• يُعدّ استئصال المرارة بالمنظار العلاج المفضّل للمريضات الحوامل المصابات بأمراض حصوات المرارة بصرف النظر عن الثلث الحملي.
• تنطبق على المريضات الحوامل نفس الاستطبابات للعلاج بالمنظار للأمراض البطنية الحادة كما تنطبق على غير الحوامل.
• يمكن إجراء تنظير البطن بأمان في أي ثلث من الحمل.

التوصية بشأن تقنيات الوصول في استئصال المرارة بالمنظار

تُعدّ العملية بالمنظار عادةً الإجراء القياسي في استئصال المرارة. ويصدر كل من الإرشاد الألماني S3 وإرشادات EASL وSAGES توصيات بشأن نوع الوصول بالمنظار. وبينما تُقدّم إرشادات SAGES عبارات غامضة نوعًا ما، تكون إرشادات S3 وEASL محددة، إذ ينبغي إجراء استئصال المرارة بالمنظار بتقنية الأربعة مبازل (4-Trokartechnik) [4, 5, 14].

في الوقت الراهن لا تتوفر دراسات كبيرة معشّاة تُثبت وجود ميزة لتقنية الشق الواحد (Single-incision, SILS) أو للجراحة التنظيرية عبر الفتحات الطبيعية (Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)، بحيث لا يمكن حاليًا التوصية بهذه التقنيات كمعيار قياسي. ويعتمد زمن العملية ومعدل المضاعفات اعتمادًا كبيرًا على خبرة الجرّاح، كما أن الألم بعد الجراحة لا يقلّ بشكل ذي دلالة لا بتقنية SILS ولا بإجراء NOTES [29, 30].