استئصال المرارة بالمنظار

بعد التسليخ الكليل للقناة المرارية (Ductus cysticus)، يُحدَّد مسارها (من قمع المرارة حتى ملتقاها مع القناة الجامعة Ductus choledochus). ينبغي كشفها بطول لا يقل عن 1 سم والمرور من تحتها.
كذلك يُسلَّخ الشريان المراري (Arteria cystica) بشكل كليل. ويجب الانتباه إلى تنوعات المسار (شائعة جدًا)، ولا سيما الخلط مع الشريان الكبدي الأيمن (A. hepatica dextra)!

مهم: لتجنب الإصابات الوعائية الصفراوية، يُوصى بشدة باستخدام تقنية «Critical View of Safety» (CVS) أثناء تسليخ المثلث الكبدي المراري (hepatocystic triangle). وتشمل هذه التقنية ثلاث خطوات أساسية: (1) الكشف الكامل للمثلث الكبدي المراري من النسيج الليفي الدهني، (2) فصل الجزء السفلي من المرارة عن اللوحة المرارية (cystic plate)، بحيث (3) يُرى تركيبان اثنان فقط يدخلان إلى المرارة.

نصيحة: إذا تعذّر التعرف على التراكيب بوضوح أو كان هناك اشتباه في وجود حصيات في القناة الجامعة، فيجب إجراء تصوير للأوعية الصفراوية أثناء العملية (intraoperative Cholangiographie). أثناء التصوير الصفراوي يمكن تحسين تباين الجهاز الصفراوي بالضغط المؤقت على القناة الجامعة البعيدة (distale Choledochus) باستخدام ملقط قابض.

يُغلَق الشريان المراري (Arteria cystica) بمشبكين قريبين/مركزيين ومشبك واحد بعيد/محيطي (في المثال المعروض ثلاثة مشابك تيتانيوم) ويُقطع بالمقص بين المشبك البعيد والمشبكين القريبين. بعد ذلك يُجرى المزيد من التسليخ حتى نسيج الكبد المتني (Leberparenchym). ويجب الانتباه إلى وعاء شرياني إضافي يقع أحيانًا في الجهة الظهرية لتغذية الجدار الخلفي للمرارة. وإن وُجد هذا الوعاء وجب قطعه أيضًا.

تُغلق القناة المرارية (Ductus cysticus) بمشبكين قريبَين/مركزيين (proximal/central) ومشبك واحد بعيد/محيطي (distal/peripheral) (في المثال المعروض بثلاثة Lapro-Clips). تُقطع القناة المرارية بالمقص بين المشبك البعيد والمشبكين القريبَين.

ملاحظة: كما هو موضح في الرسم، فإن استخدام مشابك التيتانيوم (Titan-Clips) مشروع أيضًا. ويتميز الـ Lapro-Clip بقابليته للامتصاص وثباته الآمن.

تُمسك المرارة تحت شدٍّ خفيف نحو الأعلى (كرانيالي)، وتُقشَّر من فراش الكبد باستخدام الخُطّاف الكهربائي (Elektrohäkchen) بدءًا من قرب الكبد عند القُمع (Infundibulum). وينبغي الانتباه إلى الإرقاء، خصوصًا للتمكن من التعرف على القنوات المرارية الإضافية الشاذة (aberrierend).

تُخثَّر النزوف الصغيرة كهربائيًا، وتُكلَّب النزوف الأكبر والقنوات المرارية الشاذة (aberrierend). وبمجرد تحقيق الإرقاء الكامل، يُقطع آخر خيط من النسيج الضام تحت التخثير.

نصيحة: قبل فصل المرارة بالكامل، يمكن استخدامها لتعريض فراش الكبد على النحو الأمثل بغرض الإرقاء.

بعد نقل الكاميرا من T1 إلى T3، يُدخل كيس الاستخراج (Bergebeutel) عبر البزل حول السرة (periumbilical trocar). تُوضع المرارة داخل كيس الاستخراج باستخدام ملقط الإمساك (Fasszange). يُغلق كيس الاستخراج ويُسحب داخل البزل. يُوسَّع شق اللفافة السري بنحو 1 سم على امتداد البزل، وتُستأصل المرارة بالكامل (in toto).

نصيحة: ينبغي غسل الربع العلوي الأيمن من البطن بعناية، خصوصًا بعد انثقاب المرارة أثناء العملية أو في حالات التغيرات الالتهابية.

إذا وُجد خطر متزايد للنزف الثانوي، أو لتجمع متقيح، أو لتسرب صفراوي، فينبغي في النهاية إدخال درنقة (Drainage) عبر T4 ووضعها تحت الكبد (subhepatisch).

نصيحة: يمكن لهذا الغرض إدخال ملقط إمساك (Fasszange) عبر البزل تحت الرهابي (subxyphoidal) وتمريره عبر T4 إلى الخارج، للإمساك بطرف الدرنقة ووضعها تحت الكبد عبر البزل.

يُجرى إغلاق اللفافة (fascia) لشق البطن المصغر (mini-laparotomy) حول السرة بغرز مفردة تحت المراقبة البصرية المباشرة من داخل البطن. بعد ذلك يُفحص الحيز الصفاقي مرة أخرى للتحقق من خلو منطقة العملية من النزف (الإرقاء التام). ثم يُفرَّغ الاسترواح الصفاقي بثاني أكسيد الكربون (capnoperitoneum) وتُزال المبازل (trocars) الثلاثة المتبقية. ويُعالَج شق المبزل بقياس 10 مم في وسط البطن الأيسر بخياطة اللفافة. بعد ذلك تُجرى خياطة الجلد.

نصيحة: في حالة جدران البطن السمينة، قد يكون نظام إغلاق لفافة المبزل (ملتقِط الخيوط الجراحي) مفيدًا.