المضاعفات - استئصال الكبد، الجانبي الأيسر، بالمنظار

الشق الطوقي في حالة انتفاخ الجلد الهوائي الواضح

1.1 المضاعفات الناتجة عن الوضعية

لتحسين تعريض الأعضاء، غالباً ما يُوضع المرضى في وضعيات متطرفة أثناء العمليات بالمنظار، ولذلك قد تتعرض الأعصاب الطويلة ذات المسار السطحي للانضغاط أثناء تحديد الوضعية. والأكثر عرضة للخطر هي:

• N. peroneus
• N. femoralis
• N. ulnaris
• Plexus brachialis

الوقاية

• دعامات كتف مبطّنة عند توقع وضعية الرأس المنخفض
• في وضعية شق الحصاة ينبغي تبطين دعامات الساق في منطقة رؤوس الشظية (Fibulaköpfchen) بشكل إضافي بوسائد هلامية
• عند وضع الذراعين بجانب الجسم، ينبغي تبطينهما إضافياً في منطقة المرفق وتثبيتهما بشكل مرتخٍ على الجسم في وضعية الكبّ (pronation)
• الذراعان المُبعدتان جانباً ينبغي وضعهما على مسند مبطّن وعدم تبعيدهما أكثر من 90°

1.2 المضاعفات الناتجة عن إدخال المبازل (Trokare)

قد يؤدي إدخال المبازل (trocars)، ولا سيما المبزل الأول، إلى إصابات في الأعضاء المجوفة والأوعية، مما يستلزم في كثير من الحالات التحول السريع إلى فتح البطن (laparotomy) من أجل التقييم الآمن ومعالجة الإصابة. وعلى وجه الخصوص، يكاد يكون تقييم الإصابات الوعائية التي تحدث خلف الصفاق (retroperitoneal) مستحيلاً بالتنظير. وحتى إذا كان بالإمكان السيطرة على إصابة معوية عرضية بالتنظير، فيجب أيضاً مراعاة احتمال وجود إصابات أخرى داخل البطن لا يمكن التعرف عليها للوهلة الأولى.

1.3 المضاعفات الناجمة عن استرواح الصفاق (Pneumoperitoneum)

يمكن أن يُحدِث استرواح الصفاق (Pneumoperitoneum) العديد من التغيرات المرضية على المستويات الدورانية الدموية والرئوية والكلوية والصماوية. واعتماداً على الضغط داخل البطن، ونوع التخدير، وتقنية التهوية المستخدمة، والأمراض المصاحبة، قد تحدث مضاعفات خطيرة نتيجة إدارة تخدير غير كافية.

1.3.1 المضاعفات القلبية الوعائية

• اضطرابات النظم (Arrhythmias)
• السكتة القلبية (Cardiac arrest)
• استرواح التامور (Pneumopericardium)
• انخفاض/ارتفاع ضغط الدم (Hypo-/Hypertension)

1.3.2 المضاعفات الرئوية

• وذمة رئوية (Pulmonary edema)
• انخماص رئوي (Atelectasis)
• انصمام غازي (Gas embolism)
• رض ضغطي (Barotrauma)
• نقص الأكسجة في الدم (Hypoxemia)
• استرواح الصدر/استرواح المنصف (Pneumothorax/-mediastinum)

الإجراءات الفورية

• تفريغ استرواح الصفاق
• إذا تعذّرت السيطرة على المضاعفة من الناحية التخديرية: يُحتمل التحول إلى الإجراء المفتوح أو إيقاف العملية

حالة خاصة: انتفاخ جلدي تحت الجلد شديد

في ما يصل إلى 3% من جميع عمليات التنظير، يحدث انتفاخ جلدي رقبي (collar skin emphysema)، والذي إذا تُرك دون علاج قد يؤدي إلى انضغاط وشيك في المجاري التنفسية، وثانوياً إلى استرواح الصدر واسترواح المنصف، ويستلزم شقاً رقبياً لتفريغ ثاني أكسيد الكربون (CO2). وطالما لا توجد مشكلات في التهوية في حالة استرواح الصدر بثاني أكسيد الكربون، يمكن الانتظار في البداية، إذ يُمتص ثاني أكسيد الكربون في الصدر بسرعة. وفي حال وجود مشكلات في التهوية أو استرواح صدر كربوني واسع (Kapnothorax)، يُستطبّ تركيب نزح صدري. والمرضى الأكبر سناً هم الأكثر تأثراً بسبب رخاوة الأنسجة.

1.4 المضاعفات الخاصة بالعملية

تتوافق المضاعفات الخاصة باستئصال الكبد بالتنظير مع تلك الخاصة بالتقنية المفتوحة. وإذا تعذّرت السيطرة عليها بالتنظير، فلا ينبغي التردد في التحول إلى فتح البطن (laparotomy). ويكون التصرف حينها حسب المضاعفة كما هو موضح فيما يلي:

1.4.1 النزف

النزوف الشريانية

• قد تحدث أثناء تشريح سرة الكبد (الهيلوم الكبدي)، وعادةً ما يمكن السيطرة عليها جيداً
• نظراً لخطر إصابة بنى القنوات الصفراوية وإصابات وعائية أخرى، لا ينبغي خياطة النزوف في سرة الكبد بشكل أعمى، بل التسليخ التحرري المتدرج والمعالجة الموجهة
• التسربات الشريانية الوعائية: خياطة مباشرة باستخدام Prolene® 5-0 أو 6-0 أو مشبك (clip)
• في حال القطع العرضي لشريان رئيسي، يكون إعادة البناء إلزامياً، مع إعادة المفاغرة، وربما باستخدام طُعم بيني من الوريد الصافن (V.-saphena)

النزوف الوريدية

• مثلاً من الوريد البابي، فهي أصعب بكثير في السيطرة عليها: تحت السيطرة الموضعية على النزف، ينبغي أولاً الحصول على رؤية شاملة، ثم يُقطع الوعاء قريباً من جذعه، وربما يُخاط الوعاء.
• قد يصعب في بعض الأحيان السيطرة على النزف من الوريد الأجوف (vena cava)
• في حالات النزف الموضعي خلف الكبد (retrohepatic)، التي قد تحدث أثناء تحرير الكبد، لا يكون الوريد الأجوف عادةً مكشوفاً بما يكفي لإمكان تكليبه بشكل مماسي. وهنا لا يفيد سوى القبض على الوريد الأجوف وتضييقه، ويُفضّل أن يكون ذلك بواسطة ملقط؛ ثم تحضير الآفة بالتشريح وخياطتها؛ ومن المفيد في هذه الحالة أن يكون الوريد الأجوف قد طُوّق مسبقاً تحت الكبد (infrahepatic)
• في حالات النزف من الوريد الأجوف على مستوى ملتقى الأوردة الكبدية (Lebervenenstern)، غالباً ما تكون السيطرة على النزف ممكنة فقط عبر الضغط اليدوي
• في الحالات الصعبة قد يكون من الضروري إغلاق الوريد الأجوف مؤقتاً أسفل الكبد وأعلاه. ولهذا قد يكون من الضروري فتح الحجاب الحاجز على مستوى عبور الوريد الأجوف
• تنبيه: هناك خطر حدوث انصمام هوائي (Luftembolie)!

النزف من سطح استئصال الكبد

• خياطات تطويقية موجّهة
• تجنّب الخياطات التطويقية الكتلية العميقة، فهي تؤدي إلى نخر النسيج المتنيّ المحيط وقد تنتج عنها إصابات في الأوعية المجاورة، مثل الأوردة الكبدية رقيقة الجدار
• في حالات النزف المنتشر: التخثير مثلاً باستخدام جهاز الأرغون (Argon-Beamer)
• في حالات النزف المنتشر الغزير من سطح الاستئصال (عادةً نتيجة اضطرابات التخثر)، قد يصبح من الضروري أيضاً إجراء حشو مؤقت (packing) بالفوط البطنية

الوقاية من النزف أثناء العملية

• مدخل ملائم مع تعريض كافٍ
• تحرير واسع للكبد
• ربط أولي لسويقات النقير (Hilusligaturen) في حالات استئصال الفصوص التشريحية
• التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء العملية مع إظهار البنى الوعائية في منطقة الاستئصال
• تشريح النسيج المتنيّ بشكل مضبوط
• تجنّب فرط امتلاء الجهاز الوريدي (انخفاض الضغط الوريدي المركزي ZVD)
• معالجة سطح الاستئصال بعناية

الإضرار بالتروية الشريانية

• يُنصح مبدئياً بالحذر عند تحضير النقير، لتجنّب إصابة الشريان الخاطئ أو ربطه عن غير قصد. فذلك يمثّل مضاعفة جسيمة.

1.4.2 التسريب الصفراوي

• في حال وجود المرارة: إغلاق القناة الصفراوية المشتركة (Ductus choledochus) والضغط اليدوي على المرارة مع فحص متزامن لسطح استئصال الكبد؛ وعند الحاجة خياطة تطويقية موجّهة
• في حال إزالة المرارة مسبقاً: إجراء اختبار الميثيلين الأزرق أو الليبوفينوز (Lipovenös) عبر جذمور القناة المرارية: يُحقن الليبوفينوز أو الميثيلين الأزرق تحت ضغط في الجهاز الصفراوي، بحيث يمكن إظهار التسريبات الصفراوية جيداً من خلال خروج مستحلب الدهون الأبيض أو المحلول الأزرق.

1.4.3 الانصمام الهوائي

• قد تنشأ الانصمامات الهوائية (وفي العمليات التنظيرية: انصمامات ثاني أكسيد الكربون CO2) عند فتح أوردة كبدية صغيرة عن غير قصد أو دون ملاحظة، وهو ما يتجلى بتسرّع قلبي مفاجئ وانخفاض ضغط الدم ونقص الأكسجة الشرياني واضطرابات النظم وارتفاع في الضغط الوريدي المركزي (ZVD). ويُعزّز حدوث الانصمامات انخفاض الضغط الوريدي المركزي أو حتى قيمه السالبة.
• تجنّب دخول مزيد من الهواء عن طريق الكشف عن موضع الدخول وتكليبه أو خياطته، مع تهوية PEEP فورية.

1.4.4 استرواح الصدر (Pneumothorax)

• قد يحدث في الأورام القريبة من الحجاب الحاجز أو المرتشحة → تركيب نزح صدري أثناء العملية

1.4.5 قطع القناة الصفراوية المشتركة (D. choledochus)

• بعد القطع العَرَضي للـ D. choledochus، يمكن في حال وجود تروية دموية جيدة لكلا الجذمورين إجراء مفاغرة مباشرة، مع احتمال إدخال نزح على شكل T
• في حال عدم التأكد من ظروف التروية الدموية، يُستطب إنشاء مفاغرة كبدية صائمية (hepaticojejunostomy)

1.4.6 إصابات الأعضاء المجوّفة

• في المرضى الذين خضعوا لعمليات سابقة، لا سيما بعد استئصال المرارة أو التدخلات السابقة على المعدة، يجب إجراء تحرير الالتصاقات (adhesiolysis). وقد تُصاب الأعضاء المجوّفة أثناء ذلك.