الأدلة العلمية - استئصال الكبد، الجانبي الأيسر، بالمنظار

ينقسم الكبد عيانياً بواسطة الرباط المنجلي (Lig. falciforme) ومرتكز الرباط المدور للكبد (Lig. teres hepatis) على السطح الحجابي، وكذلك الشق السهمي (Fissura sagitalis) على السطح الحشوي، إلى فص أيمن أكبر وفص أيسر أصغر. غير أن هذا لا يتوافق مع البنية الوظيفية للكبد (1). تستند البنية الوظيفية إلى التفرع البابي إلى وحدات فرعية مستقلة عن بعضها البعض، وهي القطع الكبدية (segments). ووفقاً لـ Couinaud يُميَّز بين ثماني قطع كبدية. وهذه مرقّمة باتجاه عقارب الساعة وتبدأ بالفص المذنّب (Lobus caudatus) بوصفه القطعة I (2).
يشكّل الكبد إجمالاً 20 – 30% من النتاج القلبي. ويُنقل الدم إلى الكبد عبر الأوعية الشريانية (10 – 20% من الإمداد الدموي) والأوعية البابية الوريدية (80 – 90% من الإمداد الدموي) في شبكة ثلاثية الأبعاد. ويُصرَّف الدم من الكبد عبر الأوردة الكبدية (1). ومن الأوعية الأخرى المصرِّفة من الكبد القنوات الصفراوية (3).

وصف Gagner وزملاؤه لأول مرة عام 1992 استئصال الكبد بالمنظار (4) لدى 16 مريضاً مصابين بأورام كبدية معزولة حميدة وخبيثة، مثل الأورام الوعائية (hemangiomas) العَرَضية، وفرط التنسج العقيدي البؤري (focal nodular hyperplasias)، والأورام الغدية الكبدية الخلوية (hepatocellular adenomas)، أو أيضاً النقائل الكبدية القولونية المستقيمية، والسرطانات الكبدية الخلوية (hepatocellular carcinomas). ومنذ ذلك الحين نُشر ما يزيد بكثير على 3000 حالة استئصال كبد بالمنظار (5).
في البداية أُجريت بصفة رئيسية استئصالات محيطية أو ما يُسمى بالاستئصالات الوتدية (wedge) أو الاستئصالات الكبدية غير النمطية. ومن خلال التطوير المستمر للتقنيات الجراحية والأدوات، أصبح من الممكن الآن أيضاً إجراء استئصالات أكبر، مثل استئصال نصف الكبد الأيمن والأيسر (hemihepatectomies) وكذلك استئصال نصف الكبد الموسّع بالتقنية بالمنظار (6). وتمكّن Yoon وزملاؤه عام 2009 لأول مرة أيضاً من إثبات إمكانية إجراء استئصال كبد مركزي بالمنظار (7).

من خلال التطوير المستمر للتقنيات الجراحية من جهة وللأدوات الجراحية من جهة أخرى، أصبحت جراحة الكبد بالمنظار في السنوات الأخيرة أكثر أماناً باطراد. ويمكن إيقاف النزوف بشكل أكثر فعالية وسرعة (8). ونتيجة لذلك يحتاج حالياً نحو 20% فقط من المرضى في استئصالات الكبد الموسّعة بالمنظار إلى نقل دم أثناء العملية أو بعدها (9). كما أصبح من الممكن الآن تطبيق تقنيات جراحة الكبد المفتوحة في التداخلات بالمنظار. ومن ذلك يُذكر من جهة الوسائل التشخيصية المساعدة أثناء العملية، مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية (Ultraschall) للتحديد الدقيق للموضع وتخطيط الاستئصال للآفات العميقة أو غير المرئية (10)، ومن جهة أخرى أيضاً أساليب الاستئصال مثل استئصال الكبد بالمنظار بمساعدة النفاثة المائية (Water Jet) أو الـ Ultracision (3).

يُعدّ الاستئصال بالمنظار للقطعة 1 (Lobus caudatus) صعباً بسبب المجاورة المباشرة للـ V. cava inferior والموقع العميق (11). أما الاستئصال بالمنظار للقطعتين 2 و3 فيُعدّ الآن إجراءً روتينياً (12). وعند استئصال هاتين القطعتين يُصادَف وضع تشريحي واضح نسبياً يمكن الاستفادة منه (9). وعند الاستئصال بالمنظار للقطعة 4 يجب التمييز؛ فالقطعة 4b الواقعة بطنياً غير إشكالية، في حين أن القطعة 4a الظهرية العميقة لا يمكن إزالتها بالجراحة طفيفة التوغل إلا بصعوبة بالغة (13). أما القطعتان 5 و6 فيمكن إجراء الجراحة لهما بالمنظار بلا إشكال نسبياً بسبب موقعهما الأمامي (14-16). وفي المقابل، لا يمكن استئصال القطعتين 7 و8 بالمنظار إلا بصعوبة بالغة بسبب موقعهما التشريحي. ويُعدّ الاستئصال بالمنظار لهاتين القطعتين تحدياً مماثلاً لاستئصال نصف الكبد الأيمن (hemihepatectomy). وفي حالة الأورام العميقة في القطعة 7 يُفضَّل استئصال القسم الخلفي الأيمن على استئصال نصف الكبد. وعلى النقيض من ذلك، توصي الأدبيات في حالة الأورام في القطعة 8 باستئصال نصف الكبد الأيمن (12، 17).

إن السبب الأكثر شيوعاً للتحويل إلى الأسلوب الجراحي المفتوح هو في المقام الأول النزوف غير القابلة للسيطرة (13) أو أيضاً المشكلات التقنية (13). وتبلغ نسبة التحويل حالياً في الأدبيات 3.4% (13).

مزايا الاستئصال الكبدي بالمنظار:

• تقليل رضّ المدخل (18)
• انخفاض كبير في فقدان الدم أثناء العملية مع زمن جراحي متطابق واحتياج متطابق لنقل الدم (19، 20)
• معدل اعتلال أقل (19، 21) – حالياً 5-15% (8، 13)
• انخفاض كبير في شدة الألم بعد العملية ومدته (5، 22، 23)
• تعبئة مبكرة أفضل مع تحسّن تبعي في وظيفتي الرئة والأمعاء (24-26)
• التقليل من الالتصاقات البطنية الجراحية (14، 16)
• انخفاض كبير في تثبيط المناعة (27-29)
• تقصير مدة الإقامة في المستشفى (16، 22، 30)
• نقاهة أسرع وعودة أبكر للقدرة على العمل (13)
• انخفاض خطر الفتق بعد العملية (21، 31)

عيوب الاستئصال الكبدي بالمنظار:

• طريقة جراحية حديثة نسبياً (17، 32)
• ضعف البيانات المتوفرة حول الكفاءة، وخاصة في العمليات الواسعة (17، 32)
• متطلبات تقنية عالية على الجرّاح والأجهزة (33)
• تكاليف أعلى (18، 34، 35)
• منحنى تعلّم أطول، ولا سيما زمن جراحي أطول بوضوح في البداية (13)
• مقتصرة على مراكز الكفاءة – ليست جراحة يمكن لأي شخص إجراؤها (9، 33)

الخلاصة
في الوقت الراهن، وخاصة في استئصالات الكبد الورمية الواسعة، يُعدّ النهج الجراحي المفتوح هو الطريقة المفضّلة (36). غير أن تطوير أدوات مناسبة لجراحة كبد كفؤة وآمنة قد أدى إلى تقدّم حاسم في جراحة الكبد بالمنظار (37). وتُظهر الأدبيات الحالية معدلات مضاعفات منخفضة بعد العملية في كلٍّ من استئصالات الكبد بالمنظار والمفتوحة (36، 38-40). وفي حال الانتقاء المناسب (الآفات الكبدية الحميدة، السرطانات الصغيرة ذات الموضع المحيطي) ينبغي إجراء استئصال الكبد بالمنظار في المقام الأول، إذ يُسجَّل معه فترة استشفاء أقصر ومعدل مضاعفات طفيفة (minor) أدنى، مع معدل مضاعفات كبرى (major) مماثل (36، 38، 39، 41). وينبغي الإشارة بشكل نقدي إلى هذه النتائج، إذ إن استئصالات الكبد الموسّعة لا تزال تُجرى حالياً بشكل أكثر تواتراً بالتقنية المفتوحة، ويُتوقع لهذه التدخلات مراضة أعلى وفترة استشفاء أطول. وتفتقر الأدبيات إلى دراسات كبيرة مستقبلية معشّاة حول القيمة الورمية لاستئصالات الكبد الواسعة بالتقنيتين المنظارية والمفتوحة. كما ينبغي أن تتضمن هذه الدراسات مقارنة فيما يتعلق بالوفيات والمراضة وفترة الاستشفاء. وقد أظهرت دراسات أصغر بالفعل أن استئصال نصف الكبد (Hemihepatektomien) يمكن أيضاً إجراؤه بأمان بالمنظار (36، 39، 42). ولا يزال إجراء استئصالات الكبد المنظارية والمنظارية المساعَدة الواسعة موضع نقاش نقدي في الأدبيات حالياً (38، 39، 42). وفي استئصالات الكبد بالمنظار تظهر عيوب، خاصة في الحالات الواسعة المركزية، تتعلق بالتوجّه ثلاثي الأبعاد الدقيق للجرّاح، مثلاً عند التسليخ عند الأوعية الكبيرة. وتُعدّ مضاعفات النزف السبب الأكثر شيوعاً للتحويل إلى استئصال الكبد المفتوح (39، 42، 43). ومن العيوب الأخرى للتدخلات المنظارية غالباً ارتفاع الوقت المستغرق، وارتفاع التكاليف، والاعتماد الأكبر على الجرّاح المعني (41). ومع ذلك، ستصبح استئصالات الكبد بالمنظار على يد جرّاحين ذوي خبرة، وبشكل متزايد في المستقبل، المعيار الذهبي في جراحة الكبد (38، 39، 42، 43).