الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال الكبد، الجانبي الأيسر، بالمنظار

إن إمكانية استئصال آفة كبدية بالمنظار (لابروسكوبياً) لا تعتمد على نوع الورم بقدر ما تعتمد على الجدوى المعقولة لإجراء الاستئصال بالمنظار. وتعتمد هذه الجدوى بدورها بشكل أساسي على معايير تقنية-وظيفية وتشريحية، ينطبق بعضها أيضاً على جراحة الكبد المفتوحة.

المعايير التقنية-الوظيفية

• هل الاستئصال الجذري (R0-Resektion) ممكن؟
• هل يتوفر حجم كافٍ من نسيج الكبد المتبقي الوظيفي بعد الاستئصال؟
• عدد العمليات الجراحية (الكبدية) السابقة (الالتصاقات)؟
• إجراء تالٍ بعد عملية كبدية مفتوحة سابقة؟

المعايير التشريحية

• حجم الورم؟
• عدد الآفات؟
• التوضّع القطعي (الشريحي) للآفة (الآفات)؟

إن الأنسب للاستئصال بالمنظار للعمليات الحميدة أو الخبيثة هي ما يُسمى «القطع اللابروسكوبية» II وIII وIVB وV وVI وفق تصنيف Couinaud.

يمكن اليوم اعتبار الاستئصال اللابروسكوبي للقطعة 2/3 معياراً في المراكز المتخصصة، إذ غالباً ما تكون الجسور المتنية (Parenchym) إلى القطعة 4 ضيقة، وتكون الأوعية المغذية في سرة الكبد (Leberhilus) سهلة الوصول. وعادةً لا تكون مناورة برينغل (Pringle) ضرورية.

من الأهمية بمكان لجدوى الاستئصال الكبدي بالمنظار محدودية مستوى الرؤية لدى الجراح، ولذلك ينبغي أن يكون خط الاستئصال خطياً وأن يسير في مستوى واحد فقط. فتعديل خط الاستئصال أثناء العملية كما في الجراحة المفتوحة يكاد يكون غير ممكن في الإجراء ذي التداخل الأدنى؛ إذ يجب هنا تحديد استراتيجية الاستئصال قبل العملية، ولا يمكن تعديلها إلا بشكل طفيف على الأكثر، مثلاً بعد إجراء التصوير الصوتي (السونوغرافي) أثناء العملية.

مع الأخذ في الاعتبار البارامترات المذكورة آنفًا، تُمثّل الآفات الحميدة مثل الأورام الغُدّية (adenomas) والتضخّم العقدي البؤري (focal nodular hyperplasia) والأورام الوعائية الدموية (hemangiomas) العَرَضية دواعيَ جيدة لاستئصال الكبد بالمنظار؛ أما في الأورام الخبيثة فتكون في معظمها نقائل كبدية قولونية مستقيمية، ولكن أيضًا الكارسينوما الكبدية الخلوية (hepatocellular carcinoma) ونقائل الكارسينوما الثديية. ومن الناحية التقنية، تُعدّ الاستئصالات الوتدية (wedge resections) والاستئصالات القِطَعية والاستئصالات الجانبية اليسرى ممكنة.

بالنسبة للأورام الخبيثة ينطبق ما يلي:

• ورم مفرد محيطي بحجم أقصاه 5 سم، أو في حال ورم > 5 سم، يقع في القطعة II/III
• موضع الورم في القطع II أو III أو IVB أو V أو VI
• توزّع أحادي الفصّ، بحدّ أقصى 3 بؤر
• إمكانية تحقيق استئصال R0 بخط استئصال واحد (استئصال جانبي أيسر، استئصال نصف الكبد الأيمن أو الأيسر)
• مسافة جيدة للآفة عن البُنى المركزية (V. cava inferior، الأوردة الكبدية، السويقة = فرع من V. portae وA. hepatica وD. hepaticus)
• عدم وجود عمليات جراحية كبدية سابقة
• عدم وجود تدخلات مصاحبة مخطط لها مثل استئصال القولون أو إصلاح الفتق الندبي وما إلى ذلك

غير أن دواعي استئصال الكبد بالمنظار لا تقتصر على استئصال الأورام فحسب، بل يُستخدم أيضًا بشكل متزايد في التبرع بالكبد من متبرع حي.

• تشمّع كبدي شديد (Child المرحلة C، وربما أيضًا المرحلة B)
• عدم قابلية المريض العامة للجراحة بسبب أمراض أساسية؛ ويجب على وجه الخصوص مراعاة المخاطر القلبية
• التصاقات كبيرة، لا سيما في منطقة البطن العلوي
• ارتشاحات ورمية في الأنسجة المجاورة
• الأورام الكبيرة التي قد تتعرض للإصابة بواسطة ملاقط الإمساك الصغيرة وبالتالي يمكن أن تؤدي إلى انتشار الخلايا الورمية
• في حالات التشمّع الكبدي المتقدم وعبء ورمي في سرطان الخلايا الكبدية مع ما لا يزيد عن ثلاث بؤر < 5 سم، ينبغي أيضًا النظر في زراعة الكبد

الآفات في الأقسام الخلفية والعلوية من الكبد، أي ما يُسمى «non-laparoscopic segments» I وIVa وVIII، لا تمثل موانعًا لإجراء تدخل بالجراحة طفيفة التوغل (MIC) بالمعنى الضيق، لكنها صعبة تقنيًا للغاية.

كذلك يكون أقل ملاءمة المرضى الذين يتطلبون استئصالًا لمفاويًا أورامياً واسعًا (مثلًا في الـ CCC) أو الذين تكون قابلية الاستئصال لديهم غير مؤكدة منذ البداية.

في الآفات القريبة من السرة الكبدية أو الأوعية، توجد إلى جانب زيادة خطر النزف زيادة أيضًا في خطر تطور انصمام غازي عند إصابة الأوردة الكبدية الكبيرة.

القصة المرضية والفحص السريري

التشخيص المخبري

• الفحوص المخبرية الروتينية قبل الجراحة بما في ذلك التخثر وفصيلة الدم، مع إمكانية استكمالها حسب المرض الأساسي
• الفحوص الخاصة بالكبد: الترانس أميناز (transaminases)، البيليروبين، الفوسفاتاز القلوية (alkaline phosphatase)، مصلية التهاب الكبد (hepatitis serology) (القيم المخبرية غير الطبيعية لا تسهم مبدئياً في التمييز بين آفات الكبد)
• واسمات الأورام (Tumormarker): AFP (Alpha-1-Fetoprotein)، TPA (tissue polypeptid antigen)، CEA، CA19-9

يُعدّ الـ AFP الواسم الورمي الحاسم للسرطان الكبدي الخلوي (HCC)، وفي حال ارتفاع الـ AFP بمقدار > 400 μl/l يمكن افتراض وجود HCC في 95 % من الحالات. تنبيه: قد يوجد ارتفاع الـ AFP أيضاً في التهاب الكبد المزمن B وC دون وجود HCC.

التصوير بالأمواج فوق الصوتية مع وبدون مادة التباين (KM)

يتيح تقييم آفات الكبد البؤرية بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية بنمط B الأصلي (native B-Bild) والتصوير الدوبلر المزدوج المرمّز بالألوان (farbkodierte Duplexsonographie) تصنيفاً موثوقاً لآفات الكبد البؤرية في ما يصل إلى 60 % من الحالات (مثل الكيسات، والأورام الوعائية النموذجية، واضطرابات التوزيع البؤري للدهون).

يمكن أن تُظهر الأورام الكبدية الخلوية (HCCs) أنماطاً صدوية مختلفة. تظهر نحو 75 % من الأورام الكبدية الخلوية التي يقل قطرها عن 2 سم على هيئة بنى ناقصة الصدى، مستديرة الشكل. ويُعدّ إثبات وجود تروية شريانية في التصوير الدوبلري المزدوج المرمّز بالألوان مؤشراً يوحي بوجود ورم كبدي خلوي. ويُعدّ التصوير بالأمواج فوق الصوتية المعزّز بمادة التباين مناسباً للتشخيص التكميلي للآفات الكبدية غير الواضحة في التصوير فوق الصوتي التقليدي. ولإتاحة التمييز بين النتائج الخبيثة والحميدة والتمكن من إجراء تصنيف تشخيصي تفريقي، يلزم تقييم الهندسة الوعائية وبخاصة ديناميكية مادة التباين في النسيج:

• تتميز الآفات الكبدية الحميدة بتعزيز تباين مستمر في طوري التروية البابي الوريدي والجيبي (السينوسويدي).
• يظهر الورم الكبدي الخلوي (HCC) في التصوير فوق الصوتي المعزّز بمادة التباين بشكل نموذجي على هيئة فرط تروية في الطور الشرياني المبكر، أي أنه يُظهر تدفقاً سريعاً لمادة التباين. تقوم الأورام الكبدية الخلوية جيدة التمايز بغسل مادة التباين ببطء، بينما تقوم الأورام متوسطة إلى ضعيفة التمايز بغسلها بسرعة.
• لا يُظهر السرطان الصفراوي داخل الكبدي (CCC) سلوكاً مميزاً في التصوير فوق الصوتي، وبالتالي يصعب تمييزه بوضوح عبر التصوير فوق الصوتي عن سائر الكتل الشاغلة للحيز داخل الكبد. أما في حال التوضّع خارج الكبدي، فيقدم التصوير فوق الصوتي مؤشرات غير مباشرة، مثل توسّع القنوات الصفراوية.
• غالباً ما يستطيع التصوير الدوبلري المزدوج توفير معلومات حول الارتشاحات والانضغاطات الوعائية الناجمة عن الورم، وخاصة عندما يكون النظام البابي الوريدي متأثراً.

التصوير المقطعي المحوسب المعزّز بمادة التباين (CT)

يُعدّ إجراء تصوير مقطعي محوسب معزّز بمادة التباين مع طور بدون تباين وطور شرياني وطور بابي وريدي المعيار القياسي اليوم في تشخيص الورم الكبدي الخلوي (HCC). في الطور الشرياني يظهر الورم الكبدي الخلوي على هيئة كتلة شاغلة للحيز مفرطة الكثافة، في حين يظهر في الطور البابي الوريدي بكثافة متساوية أو ناقصة.

التصوير بالرنين المغناطيسي

ينبغي إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) في حال وجود نتائج CT غير واضحة، وبخاصة عند الاشتباه بوجود ورم كبدي خلوي (HCC).

تظهر السرطانات الصفراوية داخل الكبدية (CCCs) بشكل غير نوعي في التصوير بالرنين المغناطيسي. وأحد الوسائل التشخيصية المهمة في السرطانات الصفراوية خارج الكبدية هو تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس بالرنين المغناطيسي (MRCP)، الذي يتيح تقييماً أفضل للانتشار الورمي فوق النقير الكبدي مقارنةً بتصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع بالتنظير (ERCP).

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالاشتراك مع التصوير المقطعي المحوسب (CT)

يُستخدم «التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالفلورودِيوكسي غلوكوز-18-إف»، اختصاراً FDG-PET، بالاشتراك مع التصوير المقطعي المحوسب بشكل متزايد في التشخيص ومراقبة العلاج في الأورام الخبيثة الصلبة. ويعتمد هذا الإجراء على التراكم المتزايد لـ FDG في الأنسجة الورمية.

في الورم الكبدي الخلوي، يدل التراكم المتزايد على درجة تمايز منخفضة، وهو ما يرتبط بإنذار أسوأ. أما غياب تراكم FDG فيدل على ورم متمايز.

في تشخيص السرطانات الصفراوية (CCCs) يؤدي FDG-PET دوراً مهماً في كشف العقد اللمفية الموضعية الإقليمية وكذلك في إثبات النقائل البعيدة، وهنا يتفوق هذا الإجراء بوضوح على التصوير المقطعي المحوسب وحده.

كما يُؤخذ التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني المدمج مع CT (PET-CT) بعين الاعتبار عند الحاجة إلى تشخيص محيطي شامل في الأورام الأولية خارج الكبدية.

تصوير الأقنية الصفراوية والبنكرياس بالطريق الراجع بالتنظير (ERCP)

يؤدي تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالمنظار الراجع (ERCP) دوراً ثانوياً نسبياً في تشخيص سرطان الخلايا الكبدية (HCC). أما علاجياً، فيُستخدم إدخال الدعامة (Stent) بواسطة ERCP في حالة الانسداد الورمي للقناة الكبدية الصفراوية المشتركة (Ductus hepatocholedochus).

في سرطان الأقنية الصفراوية (CCC) يُستخدم ERCP تشخيصياً وعلاجياً على حد سواء: ففي التوضّع القريب والبعيد يمكن تحديد موضع الورم بدقة جيدة جداً، كما يتيح ERCP الحصول على عينة للفحص الخلوي (السيتولوجي).

خزعة الكبد

عند الاشتباه بسرطان الخلايا الكبدية (HCC) يوجد استطباب للخزعة في ظل شروط معينة. وينبغي إجراؤها وفقاً لتوجيهات الجمعية الأمريكية لدراسة أمراض الكبد (AASLD) في الحالات التالية:

• الكتل داخل الكبدية التي يتراوح قطرها بين 1 و2 سم
• غياب الخصائص الواضحة للكتلة في الفحوص التصويرية

في حال وجود نتائج تصويرية مميزة لسرطان الخلايا الكبدية (HCC) يمكن الاستغناء عن الخزعة.

ينبغي أخذ خزعة من ورم داخل كبدي قطره > 2 سم إذا لم تظهر الكتلة بشكل نموذجي في الفحوص التصويرية وكان مستوى AFP < 200 نانوغرام/مل. وفي سرطانات الأقنية الصفراوية خارج الكبدية (CCC) يمكن الحصول على التأكيد النسيجي في إطار ERCP. وتتوفر لهذا الغرض السيتولوجيا بالفرشاة، والخزعة بالملقط، وشفط الصفراء، حيث يمكن زيادة الحساسية عبر الجمع بين الطرق المذكورة.

• في حال وجود خطورة قلبية رئوية مرتفعة، يُوضّح خطر العملية الجراحية عبر تشخيصات إضافية (تخطيط القلب الكهربائي بالجهد، تخطيط صدى القلب، تصوير الأوعية التاجية، تشخيص وظائف الرئة)
• توفر سعة عناية مركزة كافية للمرضى ذوي الخطورة العالية
• توفير 4-6 وحدات كريات حمراء مركزة (EKs)، وعند الحاجة بلازما طازجة مجمدة (FFP) أو صفائح دموية مركزة (TKs)
• إعطاء المضاد الحيوي حول العملية كجرعة وحيدة (single-shot)، مثل سيفالوسبورين من الجيل الثاني + ميترونيدازول قبل شق الجلد بـ 30 دقيقة

لا يلزم عادة تحضير خاص للمريض، ويُنصح بالحقنة الشرجية (Klysma).

لإعلام المريض ينبغي استخدام استمارات موافقة مستنيرة موحّدة، وتتوفر فيها أيضًا رسوم تشريحية مناسبة يمكن تدوين الموجودات فيها. وينبغي التوعية بالبدائل وخيارات العلاج الإضافية، وعلى وجه الخصوص ينبغي دائمًا مناقشة التدابير التداخلية بما في ذلك الاستئصال بالترددات الراديوية أثناء العملية (intraoperative radiofrequency ablation) أو توسيع نطاق التدخل الأولي.

قبل كل استئصال كبدي مخطط له، ينبغي أيضًا التوعية بإمكانية إجراء استئصال المرارة (cholecystectomy)، وفي التدخلات بالمنظار بإمكانية التحويل إلى جراحة مفتوحة عند الحاجة.

المخاطر العامة

• النزف
• النزف الثانوي
• الحاجة إلى عمليات نقل الدم مع ما يرتبط بها من مخاطر نقل الدم
• الانصمام الخثاري (thromboembolism)
• عدوى الجرح
• الخُراج
• إصابة الأعضاء/البُنى المجاورة (المعدة، المريء، الطحال، الحجاب الحاجز)
• انفتاح البطن (Platzbauch)
• الفتق الندبي
• التدخل اللاحق
• معدل الوفيات

المخاطر الخاصة

• نخر النسيج الكبدي (liver parenchyma necrosis)
• الناسور الصفراوي
• تجمّع صفراوي (bilioma)
• النزف الصفراوي (hemobilia)
• التهاب الصفاق الصفراوي
• تضيّق القناة الصفراوية
• الانصباب الجنبي (pleural effusion)
• الانصمام الغازي (بسبب فتح غير مقصود أو غير ملحوظ للأوردة الكبدية)
• خثار الوريد البابي (portal vein thrombosis)
• خثار الشريان الكبدي
• القصور الكبدي المزمن
• القصور الكبدي المصحوب بالغيبوبة الكبدية الانحلالية والفشلية
• نُكس الورم