فتوق جدار البطن
تُعد فتوق جدار البطن الأولية (الفتق السري، الفتق فوق المعدي) والثانوية (الفتوق الجراحية) من أكثر دواعي الجراحة شيوعًا في الجراحة العامة وجراحة الأحشاء. ففي عام 2018 عُولج في ألمانيا 60,566 حالة فتق سري، و49,387 حالة فتق جراحي، و10,695 حالة فتق فوق معدي داخل المستشفيات [1]. وعلى الرغم من تكرار هذه العمليات، فإن الأدلة المستندة إلى البراهين لاتخاذ قرارات علاجية محددة تُعد غير كافية في الإرشادات [2, 3, 4, 5, 6].
يمثل استخدام تقنيات الشبكة المعيار في علاج فتوق جدار البطن [2, 3, 4, 5, 6]. وعلى وجه الخصوص، يُعد الوضع خلف العضلي للشبكة خلف عضلات جدار البطن وخارج التجويف البطني هو المفضّل [2, 3, 4, 5, 6].
من أجل الحد من المعدل المرتفع لمضاعفات الجرح في العمليات المفتوحة وتجنب المخاطر المحتملة لتلامس الشبكة مع الأحشاء البطنية في تقنية IPOM، طُوِّرت تقنيات مبتكرة مختلفة [3, 4, 6]. وتتميز هذه المقاربات الجديدة بوضع الشبكة عبر شقوق صغيرة أو بالمنظار في الطبقة تحت العضلية/خلف العضلية/قبل الصفاقية (Sublay/retromuskulär/präperitoneal).
تصنيف فتوق جدار البطن
طوّرت الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) تصنيفًا لفتوق جدار البطن الأولية والثانوية [7]. وفيما يتعلق بقطر العيب، تُصنّف فتوق جدار البطن الأولية مثل الفتق السري والفتق فوق المعدي إلى صغيرة (< 2 سم)، ومتوسطة (≥ 2–4 سم)، وكبيرة (> 4 سم). غير أن هذا التصنيف البسيط يكون إشكاليًا في فتوق جدار البطن الأولية في الخط الناصف، وخاصة عند وجود تباعد عضلتي البطن المستقيمتين (Rektusdiastase) في الوقت نفسه. وفي هذه الحالات يُستحسن تحديد عرض وطول تباعد العضلتين المستقيمتين وأخذه في الاعتبار [8].
يعتمد تصنيف فتوق جدار البطن الثانوية (الفتوق الجراحية) في البداية على الموضع الإنسي والوحشي للعيب في جدار البطن [7]. ثم يُحدَّد موضع العيب في الفتوق الجراحية الإنسية بدقة أكبر بالإشارات: تحت الرهابي (subxiphoidal)، وفوق المعدي (epigastrisch)، والسري (umbilikal)، وتحت السري (infraumbilikal)، وفوق العانة (suprapubisch). أما في العيوب الوحشية، فيُميَّز بين تحت الضلعي (subkostal)، والجانبي، والحرقفي (iliakal)، والقطني (lumbal). وبما أن عرض العيب له تأثير غير مواتٍ على النتيجة بعد الجراحة في معالجة الفتوق الجراحية، فإنه يُؤخذ في الاعتبار بصورة خاصة عند التصنيف. وبحسب عرض العيب تتفاوت الفتوق الجراحية إلى W1 (< 4 سم)، وW2 (≥ 4–10 سم)، وW3 (> 10 سم) [7]. وفي حال وجود عدة عيوب فتقية (فتق «الجبن السويسري» "Swiss-cheese")، تُجمَّع هذه العيوب عند قياس طول العيب وعرضه. ونظرًا للنتائج الأسوأ، تُصنَّف الفتوق الجراحية الناكسة، التي تشكّل نحو 25% من إجمالي حالات الفتوق الجراحية، بصورة منفصلة [7, 9, 10].
التشخيص
في تشخيص فتوق جدار البطن، تُستخدم إلى جانب الفحوص السريرية أيضاً الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) [11]. توصّلت مراجعة منهجية حول تشخيص الفتق الجراحي إلى أن معدل انتشار الفتق الجراحي يزداد عند تطبيق طرق تشخيصية أخرى مقارنةً بالفحص السريري وحده [13]. وعند مقارنة الطرق التشخيصية المختلفة ببعضها، يقدّم فحص الـ CT النتائج الأكثر موثوقية [11].
تُعتبر فتوق جدار البطن فتوقاً معقدة عند اتساع العيب بأكثر من 10 سم [12]. يُطلب بشكل متزايد إجراء فحص CT أو MRI قبل العملية لدى هؤلاء المرضى بهدف التخطيط للتكتيك الجراحي وتقدير المخاطر، إذ يكون فصل المكوّنات (Komponentenseparation) ضرورياً عادةً، والذي يجب إعلام المرضى قبل العملية بارتفاع معدل مضاعفاته [13، 15]. كما يوفّر فحص الـ CT أو الـ MRI معلومات عن حالة عضلات جدار البطن، وهو أمر حاسم لتخطيط إجراء إعادة البناء المناسب [13].
Tailored Approach
لعلاج فتوق جدار البطن ابتداءً من حجم عيب ≥ 2 سم، يُوصى باستخدام تقنية الشبكة (Netz) [2]. تشير إرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society) إلى أن استخدام الشبكة يكون مؤشَّراً في الفتوق فوق المعدية والفتوق السرّية بدءاً من قطر ≥ 1 سم [3]. أما تقنية الخياطة فينبغي استخدامها فقط في العيوب الأصغر من < 1 سم [3].
نظراً لاختلاف التوصيات، يوجد هامش من التقدير في العيوب من 1 إلى 2 سم. في فتوق جدار البطن الأولية ينبغي تطبيق تقنية الشبكة على الأقل ابتداءً من قطر عيب يتجاوز 2 سم [2، 3]. يُوصى في إرشادات الجمعية الأمريكية للفتق والجمعية الأوروبية للفتق باستخدام تقنية الشبكة أمام الصفاق (präperitoneal) للعيوب حتى 4 سم، غير أنه يوجد أيضاً إمكانية معالجة العيب بواسطة تقنيات الـ Sublay قليلة التوغل E/MILOS أو eTEP أو TES.
تنطبق التوصيات المذكورة أعلاه في المقام الأول على المرضى الذين لا يعانون من السمنة (مؤشر كتلة الجسم [BMI] < 30 كغ/م²) و/أو تباعد المستقيمتين (Rektusdiastase) وكذلك على العيوب حتى قطر 4 سم. تُظهر الدراسات الحديثة أن الـ IPOM بالمنظار في حالات السمنة يتميّز بمعدل مضاعفات جرحية أقل مقارنةً بالإجراءات المفتوحة في فتوق جدار البطن [5، 6]. لذلك ينبغي في حالات السمنة تطبيق التقنيات قليلة التوغل بشكل أساسي [5، 6]. ويمكن إعطاء الأولوية للتقنيات الجديدة مثل E/MILOS وeTEP وTES لتجنّب مخاطر وضع الشبكة داخل التجويف البطني، على الرغم من عدم وجود دراسات مقارنة حتى الآن.
في حالة فتق جدار البطن الأولي المصحوب بتباعد العضلة المستقيمة (rectus diastasis)، لا تكون تقنية الشبكة أمام الصفاق (preperitoneal) وتقنية IPOM بالمنظار كافيتين [4، 5، 6]. وهنا تُعدّ التقنيات الجديدة قليلة التوغل مناسبة، حيث تُوضع الشبكة في طبقة الـ Sublay [4، 5، 6]. وبدلاً من ذلك، يمكن استخدام الأجزاء الإنسية من الوريقتين الأماميتين لغمدي العضلة المستقيمة لإعادة بناء الخط الأبيض (linea alba) تشريحياً وإغلاق العيب. وفي تقنية إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة المنظار (Endoscopic-assisted Linea-alba-Reconstruction, ELAR) تُستخدم الشبكة حصرياً للتعزيز (augmentation) [14].
في العيوب التي يزيد قطرها عن 4 سم، ينبغي اتباع النهج المتبع في الفتوق الجراحية (incisional hernias). فبعد الشقوق الجانبية، أو الشقوق المشتركة الجانبية والإنسية، وكذلك بعد عمليات إصلاح الفتق الجراحي السابقة باستخدام الشبكات، لا تكون تقنيات الـ Sublay ممكنة في أغلب الأحيان بسبب التغيرات الندبية الكبيرة في الطبقة خارج الصفاق/خلف العضلية.
علامات الخطر المحتملة للنتائج غير المواتية
يُظهر أحد التحليلات أن تقنيات الخياطة في الفتوق السرية التي يقل قطرها عن 2 سم تترافق بمعدل نكس أعلى بشكل ملحوظ مقارنةً بتقنيات الشبكة [15]. كما يرتبط الجنس الأنثوي بخطر نكس أعلى [15]. غير أن تقنيات الخياطة تُظهر مضاعفات أقل بعد العملية. وعلى الرغم من أن تقنية IPOM بالمنظار تنطوي على خطر أقل للمضاعفات بعد العملية في الفتوق السرية الصغيرة (< 2 سم)، فإن المضاعفات أثناء العملية والنكس والألم المزمن والمضاعفات العامة تكون أكثر شيوعاً [15].
في الفتق السري ذي العيوب الأعرض والعمليات المفتوحة، يجب توقع مزيد من المضاعفات بعد العملية، وعمليات إعادة الجراحة الناجمة عن المضاعفات، والمضاعفات العامة [16]. ويكون خطر الألم في الراحة والألم المعتمد على الجهد، وكذلك الألم المزمن الذي يتطلب علاجاً في المتابعة على مدى سنة واحدة، مرتفعاً لدى النساء وفي حال وجود ألم قبل العملية [16، 17]. ويؤدي ازدياد عرض العيب، وارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI)، والموقع الجانبي للعيب إلى مزيد من حالات النكس بشكل ملحوظ [16].
الجوانب التقنية
1. التقنيات الجراحية في فتوق جدار البطن الأولية
1.1 تقنية الخياطة
لإجراء تقنية الخياطة في الفتوق السرية والفتوق فوق المعدية (epigastric) ذات العيوب التي يقل قطرها عن سنتيمتر واحد، لا يُنصح باستخدام خيوط سريعة الامتصاص. ومع ذلك، لا توجد في الأدبيات الطبية سوى أدلة محدودة بشأن الخيوط بطيئة الامتصاص وغير القابلة للامتصاص [3]. ويمكن تطبيق كل من تقنية الخياطة المستمرة وتقنية الغرز المنفصلة. وينبغي أن يتم إغلاق العيب حافة إلى حافة.
1.2 تقنية الشبكة أمام الصفاق
وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُوصى بتقنية الشبكة أمام الصفاق (preperitoneal) في الفتق السري والفتق فوق المعدي مع عيوب بحجم ≥ 1–4 سم دون تباعد العضلة المستقيمة (Rektusdiastase) [3]. وينبغي في ذلك تجنّب توسيع العيب بهدف تسهيل وضع الشبكة. ولمنع التماس المباشر بين أحشاء البطن والشبكة، تُستخدم أجزاء من كيس الفتق لإغلاق الفجوة الصفاقية. وينبغي أن تتجاوز الشبكة غير القابلة للامتصاص (غالبًا ما تكون دائرية) حواف العيب بمقدار 3 سم من جميع الجهات، وبناءً عليه يجب فصل الصفاق عن جدار البطن حول العيب من جميع الجهات. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة غُرز غير قابلة للامتصاص. بعد ذلك يُغلق عيب اللفافة فوق الشبكة بغُرز بطيئة الامتصاص أو غير قابلة للامتصاص.
2. التقنيات الجراحية في فتوق جدار البطن الأولية والثانوية
2.1 تقنية الشبكة Onlay داخل الصفاق بالمنظار (Laparoscopic Intraperitoneal Onlay Mesh)
وفقًا لإرشادات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) والجمعية الأمريكية للفتق (American Hernia Society)، يُوصى بتقنية IPOM بالمنظار في فتوق جدار البطن الأولية الأكبر حجمًا وفي المرضى ذوي الخطورة المرتفعة لمضاعفات الجرح [3]. وينطبق ذلك بشكل خاص على المرضى المصابين بالسمنة (مؤشر كتلة الجسم ≥ 30 كغ/م²) والمرضى ذوي حجم عيب يتجاوز 4 سم [3]. أما في الفتوق الندبية فينبغي ألا يتجاوز حجم العيب 8-10 سم [5، 6]. وعند تطبيق تقنية IPOM بالمنظار ينبغي دائمًا السعي إلى إغلاق العيب [3، 5، 6]. إذ يؤدي ذلك إلى خفض معدل الأورام المصلية (Serom)، وتجنّب بقاء انتفاخ في جدار البطن، وتقليل حالات النكس إلى أدنى حد [3، 5، 6]. ويجب أن تتجاوز الشبكة حواف العيب بمقدار 5 سم على الأقل من جميع الجهات [3، 5، 6]. ويتم تثبيت الشبكة بواسطة المشابك (Tacker) والغُرز [3، 5، 6].
2.2 تقنيات Sublay طفيفة التوغّل E/MILOS وeTEP وTES
توفّر تقنيات Sublay طفيفة التوغّل بديلاً عن تقنية الشبكة أمام الصفاق وعن IPOM بالمنظار في فتوق جدار البطن الأولية، ولا سيما بالاقتران مع السمنة و/أو تباعد العضلة المستقيمة (Rektusdiastase). أما في الفتوق الندبية فهي تمثّل بديلاً عن جراحة Sublay المفتوحة وعن IPOM بالمنظار عند وجود عيوب بحجم 8-10 سم.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
عملية E/MILOS هي إجراء هجين طفيف التوغّل يتيح إدخال شبكات صناعية كبيرة في الجزأين الإنسي والوحشي من جدار البطن. تبدأ العملية بتقنية شبه مفتوحة (mini-open) بشقوق يصل طولها إلى 5 سم، وربما 6-12 سم (less open) [18، 19]. يتم بعد ذلك التحضير عبر الفتق (transhernial) إما باستخدام أدوات تنظير البطن المزودة بإضاءة تحت الرؤية المباشرة أو بالتنظير الداخلي دون غاز. وبعد استخدام Monoport أو مبزل بصري قابل للإغلاق محكم الغاز، يمكن إجراء عملية MILOS بالتنظير الداخلي [18، 19].
بعد التحضير الكلاسيكي لكيس الفتق وحواف اللفافة، يُفتح كيس الفتق، ويُحدَّد محتواه، ويُعاد إلى مكانه أو يُستأصل. يمكن تحرير الالتصاقات داخل التجويف البطني عبر عيب الفتق إما بالطريقة المفتوحة أو بالتنظير. بعد استئصال الأجزاء الزائدة من كيس الفتق عند الحاجة، يُغلق الصفاق (peritoneum) ويُجرى التحضير الكليل خارج الصفاق بشكل صارم للطبقة خلف العضلية (retromuscular). عند اكتمال تحضير الحيّز الإنسي، يمكن وضع شبكات صناعية قياسية حتى حجم أقصى يبلغ نحو 40 × 20 سم بشكل مسطح على مهاد الشبكة. ونظرًا لتداخل الشبكة مع العيب بمقدار 5 سم على الأقل، يمكن عادةً الاستغناء عن التثبيت [4]. في عملية MILOS يمكن أيضًا إجراء فصل المكوّنات الخلفي (posterior component separation). أما الفتوق العملاقة المصحوبة بـ«فقدان المجال» (loss of domain) فليست مناسبة لتقنية MILOS.
2.2.2 eTEP («extended totally extraperitoneal»)
تعتمد تقنية eTEP على الخبرات المكتسبة من رأب الرقعة خارج الصفاق الكلي (TEP) في علاج الفتوق الأربية [20]. في الفتوق الواقعة عند السرة وفوقها، يُختار المدخل الأول في منطقة غمد العضلة المستقيمة اليمنى على بُعد بضعة سنتيمترات أسفل السرة [20]. بعد إظهار الوريقة الأمامية لغمد العضلة المستقيمة اليمنى، تُفتح هذه الوريقة، وتُزاح العضلة المستقيمة جانبيًا، ثم يُدخل مبزل بالوني (balloon trocar) خارج الصفاق ويُوسَّع الحيّز المناسب هنا. بعد إدخال مبزل بصري محكم الغاز ونفخ غاز CO2، يمكن عندئذٍ وضع مبزلين للعمل فوق الارتفاق (symphysis) تحت الرؤية المباشرة. يلي ذلك تغيير اتجاه العمل، حيث تُفصل الوريقتان الخلفيتان لغمدي العضلتين المستقيمتين عند الحافة الإنسية، مما يربط الحيّزين خلف المستقيمين ببعضهما [20].
في منطقة السرة أو قريبًا منها يُصادَف كيس الفتق. يُفتح هذا الكيس عند الحافة، ويُعاد محتواه إلى مكانه أو يُستأصل. بعد ذلك تُفصل الوريقتان الخلفيتان لغمدي العضلتين المستقيمتين فوق فجوة الفتق إنسيًا حتى الناتئ الرهابي (xiphoid). ومن خلال الإغلاق بالخياطة للعيب في منطقة الفتق ينشأ الحيّز خلف المستقيم نفسه كما في عملية E/MILOS. يمكن عندئذٍ وضع شبكة كبيرة بما يكفي على مهاد الشبكة المكوّن من الوريقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة والصفاق واللفافة المستعرضة (fascia transversalis) [20]. توجد فيما يخص تقنية eTEP تعديلات متنوعة تتعلق بالمداخل أو بوضع المبازل [21].
2.2.3 TES (تقنية الطبقة السفلية بالتنظير الكامل، Totally-endoscopic-Sublay-Technik)
لا تختلف تقنية TES عن طريقة eTEP إلا في أن الحيز خارج الصفاق (Extraperitonealraum) لا يُنشأ عبر مبزل بصري (Optiktrokar) في غمد العضلة المستقيمة الأيمن أسفل السرة، بل عبر مبزل بصري مباشرة فوق الارتفاق (Symphyse) ومن خلال إنشاء الحيز خارج الصفاق بالتسليخ الكليل (stumpfe Präparation). وبمجرد فتح الحيز خارج الصفاق، يمكن إدخال مبزلين عاملين تحت الرؤية المباشرة [22]. وتُجرى بعد ذلك الخطوات اللاحقة للتسليخ وإدخال الشبكة وفقًا لطريقة eTEP [22].
3. ELAR (إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير الداخلي – Endoskopisch assistierte Linea-alba-Rekonstruktion)
وبخاصة لدى النساء الشابات النحيلات بعد الولادة، يمكن اعتبار إعادة بناء الخط الأبيض بمساعدة التنظير الداخلي بديلًا علاجيًا لعلاج فتوق جدار البطن الأولية المصحوبة بتباعد العضلتين المستقيمتين (Rektusdiastase) في آنٍ واحد [4، 8، 14، 23].
في هذه الطريقة يُجرى شق جلدي قوسي الشكل مع الالتفاف حول السرة من الجهة اليسرى، ويُمدَّد حتى 2 سم باتجاه الأعلى (proximal) في الخط المتوسط. وعلى نحو مشابه لعملية E/MILOS لإصلاح الفتوق السرية والفتوق فوق المعدية (epigastrische Hernien) العَرَضية، يُجرى بعد ذلك العلاج الكلاسيكي لكيس الفتق. وبعد فصل السرة عن لفافة جدار البطن، يُسلَّخ الجزء الإنسي من الصفيحتين الأماميتين لغمد العضلة المستقيمة في منطقة تباعد العضلتين المستقيمتين. ويُجرى التسليخ باتجاه الأعلى (proximal) والأسفل (distal) انطلاقًا من السرة حتى تصبح المسافة بين العضلتين المستقيمتين 2 سم فقط، وهو ما قد يستلزم – تبعًا للحالة – الوصول حتى النتوء الرهابي (Xiphoid) وإلى مسافة بعيدة أسفل السرة. ويتطلب التسليخ إلى ما وراء الشق الجلدي استخدام كاميرا تنظير فيديوي داخلي مزوّدة بمصدر ضوئي.
وبعد ذلك يُشقّ الصفيحة الأمامية لأغماد العضلتين المستقيمتين على بعد نحو 1-2 سم من الحافة الإنسية، وتُقرَّب الجزءان الإنسيان من الصفيحتين الأماميتين لأغماد العضلتين المستقيمتين في الخط المتوسط بخياطة مستمرة غير قابلة للامتصاص. وبذلك يتكوّن خط أبيض (Linea alba) جديد، وتُغلق العيوب، وتعود العضلات المستقيمة إلى الخط المتوسط. ولتحقيق إعادة بناء تشريحية كاملة، تُخاط شبكة داخل العيب كبديل للصفيحة الأمامية لأغماد العضلتين المستقيمتين. وتُعدّ هذه الطريقة أبسط تقنيات فصل المكوّنات (Komponentenseparation)، وتُجرى أيضًا دون تعزيز إضافي بالشبكة باعتبارها "تحريرًا عضليًا لفافيًا" (myofasziales Release) في جراحة التجميل [14، 23].
4. تقنيات جراحية لفتوق جدار البطن الثانوية
حتى الآن كان الـ IPOM بالمنظار وتقنية الـ Sublay هما التقنيتان الجراحيتان المعتادتان في الفتق الندبي البسيط الذي يبلغ عرض الفتحة فيه < 8–10 سم [5,6]. ويجري استبدال الـ IPOM بالمنظار بشكل متزايد بتقنيات الـ Sublay قليلة التوغل بسبب المخاطر المحتملة لوضع الشبكة داخل التجويف البطني [24]. وقد أدى ذلك إلى نشوء «tailored retromuscular approach»، أي أن التقنيات خلف العضلية المختلفة (E/MILOS وeTEP وTES، والـ Sublay، وفصل المكوّنات الخلفي/تحرير العضلة المستعرضة البطنية Transversus-abdominis-release) تُستخدم تبعًا لعرض الفتحة وخصائص المريض الفردية.
سبق عرض التقنيات الأساسية لـ E/MILOS وeTEP وTES والـ IPOM بالمنظار في سياق فتوق جدار البطن الأولية. وقد أمكن بالفعل إثبات إمكانية معالجة الفتوق الندبية بكفاءة باستخدام تقنية E/MILOS بالمقارنة مع عملية الـ Sublay المفتوحة والـ IPOM بالمنظار [19].
4.1 تقنية الـ Sublay المفتوحة
تصف تقنية الـ Sublay وضعًا خلف عضليًا قبل صفاقي (retromuscular preperitoneal) للشبكة، والذي يتضمن في الحالة المثالية إعادة بناء الخط الأوسط مع إغلاق اللفافة فوق الشبكة. تُزرع الشبكة تحت العضلة المستقيمة البطنية (M. rectus abdominis) على الورقة الخلفية لغمد العضلة المستقيمة واللفافة المستعرضة (Fascia transversalis) [24]. ويُعزى تفوق هذه التقنية إلى وجود سند جيد للشبكة مع تروية دموية كافية وانخفاض خطر العدوى. وفي هذا الإجراء الجراحي يقع الضغط داخل البطن على الشبكة بوصفها أقوى مكوّنات الإغلاق ويدعم تثبيتها. وبذلك يمكن تحقيق معدل انتكاس منخفض [25, 26].
4.2 فصل المكوّنات الخلفي/تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-Release)
تشبه الخطوات الأولى من تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-Release) تقنية الـ Sublay. لذلك يمكن توسيع عملية الـ Sublay أثناء الجراحة إلى تحرير العضلة المستعرضة البطنية إذا لم يكن فصل الأوراق الخلفية لأغماد العضلة المستقيمة كافيًا لإغلاق الفتحة في الفتوق الأكبر بسبب عدم توفر مكان كافٍ للشبكة. ويجب أن تأخذ الاعتبارات العلاجية التفريقية في الحسبان تحرير العضلة المستعرضة البطنية في حالة الفتوق الندبية في الخط الأوسط التي يبلغ عرض الفتحة فيها ≥ 10 سم. ويكون التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة مفيدًا جدًا في هذا الصدد.
بفصل الورقتين الخلفيتين لغمد العضلة المستقيمة من الناتئ الرهابي (Xiphoid) نزولًا حتى الخط القوسي (Linea arcuata) ينتهي جزء الـ Sublay من تحرير العضلة المستعرضة البطنية. ويكون الحيّز بين الناتئ الرهابي و«fatty triangle» مفتوحًا في الاتجاه العلوي، ويصبح الحيّز قبل الصفاقي بين العضلات المستقيمة واللفافة المستعرضة/الصفاق أو الارتفاق والمثانة متاحًا في الاتجاه السفلي. وبذلك يتوفر مكان للشبكة خارج الصفاق يمكن وضع شبكات بمقاس 30 × 30 سم أو أكبر عليه.
وفقًا للمنشورات الأولى، من الممكن أيضًا تطبيق تقنية تحرير العضلة المستعرضة البطنية المفتوحة كإضافة إلى الـ eTEP أو E/Milos أو بمساعدة الروبوت [3, 27].
4.3 الـ IPOM المفتوح
غالباً ما يتعذّر وضع الشبكة خارج الصفاق (extraperitoneal) أو خلف العضلة (retromuscular) في الفتوق الجراحية (incisional hernias) بعد الشقوق المستعرضة والجانبية والمختلطة الوسطية-الجانبية، وكذلك في حالات النكس الناتجة عن تندّب واضح [27]. في هذه الحالات تُعدّ تقنية IPOM المفتوحة الخيار العلاجي الوحيد [27]. ومقارنةً بتقنية Sublay، تؤدي تقنية IPOM المفتوحة إلى مزيد من الألم المزمن عند المتابعة لمدة سنة واحدة [28]. وتُظهر الأدبيات فارقاً كبيراً في معدلات المضاعفات والنكس بعد العملية بالنسبة لتقنية IPOM المفتوحة. ويلزم تداخل واسع للشبكة، وتجنّب التسليخ في جدار البطن، وإغلاق العيب (defect closure) لتحقيق نتائج أفضل مع تقنية IPOM المفتوحة [27]. ومن الممكن أيضاً استخدام أجزاء من كيس الفتق (hernia sac) لإغلاق العيب [27].
4.4 تقنية Onlay المفتوحة
أظهرت إحدى الدراسات أن تقنية Onlay تتميز بمعدل مرتفع نسبياً للمضاعفات بعد العملية مقارنةً بتقنية Sublay [29]. وأظهر تحليل لسجل Herniamed عدم وجود فروق جوهرية في النتائج في الفتوق الجراحية الصغيرة والجانبية بين تقنيتي Sublay وOnlay [30].
إن التداخل الكافي للشبكة (5 cm على الأقل) وإغلاق العيب يؤديان أيضاً إلى نتائج أفضل في تقنية Onlay المفتوحة. ومن الممكن أيضاً استخدام كيس فتق مُضاعَف لإغلاق العيب. وينبغي بعد العملية استخدام مِنزح (drainage) وربما أيضاً أحزمة بطنية، لأن الأورام المصلية (seromas) أكثر شيوعاً في تقنية Onlay المفتوحة [29].
الجراحة بمساعدة الروبوت لفتوق جدار البطن الأمامية
أتاح تطوير الإجراءات خلف العضلية (retromuscular) بمساعدة الروبوت تقدماً كبيراً في جراحة فتوق جدار البطن الأمامية. ومع توفر الروبوتات، أصبح من الممكن الآن إجراء العمليات التي تتضمن وضع الشبكة خلف العضلة بشكل مِجهري بالكامل (minimally invasive).
في عام 2018، وصف Muysoms وزملاؤه وBelyansky وزملاؤه تعديلات روبوتية على الإجراءات الجراحية المِجهرية (minimally invasive) مع تعزيز الشبكة خلف العضلة من أجل علاج فتوق جدار البطن بشكل مِجهري بالكامل [31، 32]. فبينما وصف Muysoms إصلاحاً عبر البطن (transabdominal) بمساعدة الروبوت للفتوق السرّية بالتقنية خلف العضلية (رأب الرقعة السرّية خلف العضلي عبر البطن بمساعدة الروبوت، r-TARUP)، فضّل Belyansky نهجاً خارج الصفاق (extraperitoneal) لإجراء "enhanced view totally extraperitoneal plasty" روبوتي (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP). وبمساعدة الروبوتيات، أصبح أيضاً تحرير العضلة المستعرضة البطنية (Transversus-abdominis-release) المُعتمَد في الجراحة المفتوحة ممكناً بشكل مِجهري [33].
حتى الآن، لا توجد سوى تجارب سريرية معشّاة مضبوطة (randomized controlled trials) مكتملة ذات متابعة (follow-up) طويلة الأمد حول وضع الشبكة بتقنية IPOM الروبوتية. في دراسة متعددة المراكز أجراها Dhanani وزملاؤه، تم تعشية 124 مريضًا، أكمل 101 منهم متابعة السنتين [34]. وبينما لم تُلاحَظ فروق ذات دلالة في المسار حول العملية (perioperative) في المنشور الأول، أظهر تحليل نتائج السنتين الآن مزايا أولية للتقنية الروبوتية مع معدل نكس أقل ومعدل إعادة عملية أقل بدلالة إحصائية [34، 35]. أما بالنسبة للإجراءات خلف العضلية (retromuscular)، فلا تتوفر حاليًا سوى مراجعات منهجية (systematic reviews) وتحليلات تلوية (meta-analyses) حول المسار حول العملية، بينما تنقص الدراسات ذات المتابعة الأطول.
في عام 2021، نشر Bracale وزملاؤه تحليلًا تلويًا (meta-analysis) شمل دراسات نُشرت حتى سبتمبر 2020 قارنت بين تقنية Transversus-abdominis-release المفتوحة والروبوتية [36]. وقد أظهرت هذه المراجعة المنهجية في المجموعة الروبوتية معدل مضاعفات إجمالي أقل بشكل واضح، وإقامة مستشفوية أقصر بدلالة إحصائية، ومدة عملية أطول بدلالة إحصائية. ولم يُلاحَظ فرق ذو دلالة إحصائية في معدل إنتان الجرح.
في عام 2022، نشر Dewulf وزملاؤه دراسة رصدية للحالات من مركزين أوروبيين لعلاج الفتوق، قارنت النتائج المبكرة بعد العملية لما مجموعه 90 عملية Transversus-abdominis-release روبوتية و79 عملية مفتوحة [37]. وتبيّن أن مدة الإقامة المستشفوية بعد العملية كانت أقصر بدلالة إحصائية في المجموعة الروبوتية (3.4 مقابل 6.9 يومًا). وفي المجموعة المفتوحة، حدثت المضاعفات الخطيرة (20.3% مقابل 7.8%) ومضاعفات الجرح بتواتر أعلى بدلالة إحصائية (12.7% مقابل 3.3%).