الإدارة المحيطة بالجراحة - إصلاح فتق جراحي معقّد في حالة فتق مجاور للفغرة عملاق باستخدام تدعيم بشبكة حيوية (Bionetz) خلف عضلية بالطريقة المفتوحة

تمثّل إعادة بناء جدار البطن في الفتوق الندبية المعقدة أو في حال وجود فغر بطني (Laparostoma) تحديًا خاصًا. ويمثّل "فقدان المجال" (loss of domain) الشكل المتطرف لانزياح حجمي للأحشاء.

تُعدّ الفتوق المعقدة فتوقَ جدار البطن التي يتجاوز عرض الفجوة فيها 10 سم، وكذلك الفتق الجراحي الناكس بعد زرع الشبكة (انفتاق حافة الشبكة، تمزق الشبكة، انقطاع الشبكة)، والفتوق بعد نقل السديلة (إزالة التعصيب، عيوب موضع الأخذ)، والنكسات المتعددة.

من حيث المبدأ، يكون هناك ما يبرر الإصلاح حتى في حالة الفتق المعقد. فالمرضى يفتقرون إلى العناصر المثبِّتة البطنية لعضلات الجذع. ويشكو المرضى الذين يعانون من جدار بطني غير مستقر من هذا النوع من مشكلات القوام مصحوبةً بآلام الظهر. وتكون الأنشطة البدنية المجهِدة والرياضة مقيّدة بشدة إلى درجة الاستحالة. إنّ سلامة جدار البطن الأمامي بالغة الأهمية للعمليات الفسيولوجية مثل التنفس والتغوّط.

وعلاوة على ذلك، سيستمر عيب جدار البطن وحجم الأعضاء خارج البطن في التوسّع. ويجري إعادة بناء جدار البطن في نهاية المطاف لتجنّب المراضة المتزايدة.

تكمن المشكلة في هذه الحالات المعقدة في تراجع عضلات البطن الجانبية. ويمكن تقليل الشد باتجاه الخط الناصف بشكل كبير عن طريق اكتساب طول في عضلات البطن الجانبية.

لهذا الإجراء توجد تقنيات مختلفة لاستعادة طول العضلات في جدار البطن الجانبي

1. إرخاء جدار البطن باستخدام BTA (شلل مؤقت مُحدَث علاجيًا قبل الجراحة لعضلات البطن الجانبية باستخدام توكسين البوتولينوم)
2. استرواح الصفاق التدريجي (توسيع جدار البطن عن طريق استرواح صفاق قبل الجراحة)
3. تراجع اللفافة أثناء الجراحة (شد جدار البطن تحت الإرخاء الدوائي) انظر أيضًا التحضير الخاص

في الحالة المعروضة حدث فتق مجاور للفغرة بعد فتح البطن الناصف مع استئصال السيني وإنشاء فغرة قولونية طرفية (وضعية هارتمان). أدت محاولات علاجية متعددة خارجية، كان آخرها زرع شبكة اصطناعية بتقنية الوضع فوق اللفافة (Onlay)، إلى نكسة فتق جراحي متفاقمة مع تقرّح جلدي وانكشاف جزئي للشبكة.

بعد تهيئة جدار البطن في هذه الحالة عن طريق التوسيع المسبق الهوائي (انظر إعادة بناء جدار البطن وفق تقنية Ramirez / التدبير حول الجراحي)، أُجري إصلاح جديد للفتق بالتقنية الموصوفة هنا. وقد رُفض عرض إعادة توضيع الفغرة الشرجية الاصطناعية مع إعادة وصل القولون الذي قُدِّم للمريض.

وبالإضافة إلى ذلك، كان فصلُ مكوّنات جدار البطن ضروريًا لتحقيق إغلاق اللفافة في الخط الناصف.

باستخدام فصل المكوّنات الأمامي المعروض هنا ("Ramirez")، يمكن إغلاق عيوب الخط الناصف التي يصل عرضها إلى 20 سم في المنطقة المحيطة بالسرة، وحتى 8 سم في المنطقة الشرسوفية، وحتى 6 سم في المنطقة فوق العانية، وذلك عن طريق فصل أجزاء من جدار البطن الجانبي. وتتيح هذه التقنية إغلاقًا خاليًا من الشد مع جدار بطني كفء ديناميكيًا.

نظراً للانفصال الواسع للنسيج تحت الجلد مع خطر إتلاف الأوعية النافذة (perforans) (التي تغذي النسيج تحت الجلد والجلد عبر الأوعية الشرسوفية العميقة deep epigastric vessels) وما ينتج عن ذلك من ارتفاع معدل اضطرابات التئام الجروح والأورام الدموية (hematomas) والأورام المصلية (seromas)، تُعدّ هذه التقنية حالياً إجراءً من الدرجة الثانية فقط. ويُفضَّل الفصل الخلفي للمكونات (posterior component separation) الذي يؤدي إلى تحرير (release) في منطقة العضلة المستعرضة (M. transversus)، وبالإضافة إلى ذلك يمكن توسيع مهد الشبكة جانبياً وخلفياً وخلف الضلوع (retrokostal).

وُصف الترميم وفق Ramirez في العمل الأصلي دون تعزيز بالشبكة (mesh augmentation). وتُفضّل نتائج الأدبيات الزرع المتزامن لشبكة خلف عضلية (retromuscular mesh).

في حال وجود فغرة نهائية دائمة (end stoma)، أُجري بالإضافة إلى ذلك إغلاق الفجوة اللفافية حول الفغرة وفق Sugarbaker مع وضع شبكة داخل الصفاق (intraperitoneal) مع توجيه الأمعاء جانبياً (lateralization).

في حالات الجلد المصابة بالعدوى مع التهابات جلدية سطحية وقرحات ضغطية، تكون زرعات الشبكة البيولوجية (biological mesh implants) مفيدة وقد استُخدمت أيضاً في هذه الحالة.

ينبغي الموازنة النقدية لدواعي إصلاح الفتق لدى المرضى المصابين بتشمع الكبد والحبن (Aszites)، وعند الحاجة يُنظر في تحسين وظيفة الكبد قبل العملية. وفي حالات اضطرابات التخثر الشديدة (Quick < 50 %، PTT > 60 ثانية، الصفيحات < 50 /nl) وارتفاع ضغط الوريد البابي الواضح مع رأس الميدوسا (Caput medusae)، ينبغي الإحجام عن العملية، وخاصةً بسبب خطر النزف غير القابل للسيطرة من أوعية جدار البطن.

ومن المهم أيضاً وجود حالة تنفسية جيدة غير متأثرة بعدوى حادة. وفي حال وجود عدوى تنفسية، يجب حتماً تأجيل الإجراء الاختياري.

• فتق جدار البطن هو تشخيص سريري ويمكن التعرّف عليه جيداً لدى المريض في وضعية الوقوف. ويُستحسن فحص المريض إضافةً في وضعية الاستلقاء المُرتخية. وعند الطلب من المريض رفع الجزء العلوي من الجسم، يمكن عادةً تقييم حافة اللفافة (fascia) ومدى العيب اللفافي والعضلات المحيطة في الفتوق الندبية القابلة للردّ.
• لتحديد موقع العيب ومداه ولإظهار تشريح جدار البطن، يُعدّ التصوير المقطعي المحوسب (CT) أفضل إجراء تشخيصي، وكبديل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI).
• في حالات إصلاحات الفتق الندبي السابقة، غالباً ما يكون تقرير العملية المقابل مفيداً، خصوصاً إذا كان قد أُجري بالفعل إصلاح بالشبكة (mesh). وهنا، بالإضافة إلى التقنية الجراحية الدقيقة (وضع الشبكة خارج أو داخل الصفاق، أو تعزيز أو جسر العيب اللفافي)، فإن نوع مادة الشبكة له أهمية خاصة.
• في الحالات ذات الموجودات الواسعة، يُوصى بإجراء تشخيص وظيفي قلبي رئوي شامل بسبب ارتفاع الضغط بعد إعادة الأحشاء البارزة إلى مكانها.

لتوصيف الفتق الحالي بشكل أفضل، ينبغي استخدام تصنيف EHS.

تصنيف الفتوق البطنية الأمامية الأولية

تصنيف الفتوق البطنية الأمامية الثانوية (الفتوق الندبية)

يعتمد تصنيف فتوق جدار البطن الثانوية أولاً على موقع العيب الإنسي أو الجانبي في جدار البطن.

ثم يُحدَّد موقع العيب في الفتوق الإنسية بدقة أكبر إلى تحت الرهابي، وشرسوفي، وسُرّي، وتحت السُرّة، وفوق العانة. أما جانبياً فتُصنَّف العيوب إلى تحت الضلعي، وجانبي، وحرقفي، وقطني.

ويُؤخذ بعين الاعتبار كذلك عرض العيب في الفتوق الندبية: W1 (<4cm)، وW2 (4-10cm)، وW3 (>10cm).

في حال وجود عدة عيوب فتقية (فتق شبكي، فتق جبن سويسري Swiss-cheese)، فإن حجمها يُحدَّد بمجموع الطول والعرض.

• السيطرة على حالات العدوى
• إدارة الأدوية في حالات كبت المناعة أو تمييع الدم (مضادات التخثر/Anticoagulation)
• السيطرة على عوامل الخطر القلبية والرئوية
• يُستحسن إفراغ الأمعاء، أما غسل الأمعاء قبل الجراحة فليس ضرورياً بشكل قطعي.
• مضاد حيوي بجرعة واحدة (single-shot) وريدياً حول العملية (بسبب استخدام مادة أجنبية/شبكة mesh)، مع إمكانية مواصلة العلاج في حال وجود علامات التهاب أو تلوث جرثومي أثناء العملية.

أهم تحضير هو تقدير إمكانية إعادة الأعضاء المتدلية إلى مكانها. في حالات التبطّن (eventration) المتقدمة للأحشاء، يُوصى بإجراء تهيئة جدار البطن الإضافية. توجد الخيارات التالية:

• استرواح الصفاق التدريجي (progressive pneumoperitoneum): توسيع جدار البطن عن طريق نفخ الهواء إلى داخل التجويف البطني عبر قسطرة. تُستخدم القساطر الوريدية المركزية أو القساطر الجنبية الصغيرة أو ما شابهها، إذ لا توجد أدوات مُوحّدة قياسياً. تُمرَّر هذه القسطرة عبر جدار البطن في إجراء أولي. وينبغي أن تكون القساطر مزودة بمرشح بكتيري ونظام إغلاق. ووفقاً للبروتوكول المتبع، يُحقن هواء الغرفة يومياً في التجويف البطني باستخدام محقنة كبيرة اللمعة. ويُعدّ إدخال المريض إلى المستشفى قبل العملية أحد العيوب.
• حقن ذيفان البوتولينوم (Botulinum toxin) في عضلات البطن الجانبية قبل 4 أسابيع من العملية.
• الشد اللفافي أثناء العملية (Intraoperative fascial traction)، حيث تُمدّد عضلات البطن الجانبية ميكانيكياً أثناء العملية، مدة الشد 30 دقيقة بوزن 14-20 كغ.
• يُذكر متوسط كسب طولي قدره 4-5 سم لكل جانب في جميع الطرق.

في المثال، تُجرى التهيئة باستخدام استرواح الصفاق (pneumoperitoneum)

عام:

• الالتهاب الرئوي
• النزف، النزف الثانوي، الورم الدموي
• عدوى الجرح/اضطراب التئام الجرح
• الخثار/الانصمام
• تكوّن ندبي مفرط
• إصابات البنى المجاورة كالأعصاب والأوعية والمثانة والأمعاء

خاص:

• زرع مادة صناعية
• انخفاض القدرة على تحمّل الأحمال، خاصةً خلال الأشهر الثلاثة الأولى
• تغيّر شكل جدار البطن، انخسافات بسبب نقص النسيج تحت الجلد
• شلل جدار البطن
• إصابة عصبية/ألم مزمن
• الورم المصلي (Serom) (موجود بانتظام، غالباً دون عواقب علاجية)
• عدوى الغرسة مع ما يترتب على ذلك من ضرورة إزالتها مجدداً.
• اضطراب مرور المحتوى المعوي (وَنى/انسداد معوي)
• الفتق الناكس
• انثقاب الأمعاء
• التدخلات اللاحقة
• معدل الوفيات