المضاعفات - إصلاح الفتق الإربي بتقنية TEP

النزف/إصابة الأوعية

في حالة النزف، يُنصح باستخدام الشفط والغسل في البداية للحفاظ على وضوح المجال الجراحي والتمكن من تحديد مصدر النزف بشكل موثوق. وإذا لزمت الملاقط (Clips)، يمكن استبدال المبزل (Trokar) قياس 5 بآخر قياس 10. وفي حال ضعف الرؤية يجب التحويل إلى الجراحة المفتوحة.

• لا تُوضع الدبابيس (Tacker) في «مثلث الموت» (triangle of doom) (الأوعية)، وهو مثلث تشريحي يُحدد بالأسهر إنسيًّا، والأوعية المنوية جانبيًّا، وطية الصفاق أسفل.
• يؤدي النزف من الأوعية الفخذية في وقت قصير إلى فقدان دم هائل مع صدمة نقص حجم الدم السريرية. ويجب كشف النزف وخياطة مصدره، وربما يلزم التحويل والاستعانة بجراح أوعية.
• إصابة الأوعية الشرسوفية أثناء التسليخ بالبالون، أو خياطة الصفاق، أو التجدير الجداري (Parietalisierung)، وقد يلزم وضع ملاقط على هذه الأوعية.
• في حالة إصابة الوريد المنشأة طبيًّا (iatrogen) وما يتبعها من خثار في الوريد الفخذي في منطقة الجراحة، يكون الأمر خثارًا في مستوى الحوض.
  • التشخيص: تخطيط الصدى المزدوج (Duplex) والدوبلر (Doppler) أو تصوير الأوردة (Phlebographie)
  • علاج خثار الأوردة العميقة في الساق: الضغط، والتحريك، والهبرنة الكاملة (احذر خطر النزف اللاحق!).
  • للمزيد من المعلومات، يُرجى اتباع الرابط هنا إلى الدليل الإرشادي الحالي: الوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي (VTE).

Pneumopneumoperitoneum

كثيراً ما يحدث نفخ غازي لحيز الصفاق (Peritonealraum)، مما يضيّق قليلاً حيز العمل ما قبل الصفاقي (präperitoneal). وفي أغلب الأحيان لا يعيق ذلك المتابعة الجراحية بشكل جوهري. وعند الحاجة يمكن ضمان حقل جراحي كافٍ عن طريق تفريغ البطن من الغاز باستخدام إبرة فيريس (Veressnadel) المُدخَلة. وإذا لم يكن من الممكن مع ذلك الحصول على حيز عمل كافٍ، فيمكن التحويل بسهولة إلى تقنية TAPP.

عيب أكبر في الصفاق

ينبغي إغلاق العيوب الكبيرة (> 1-2 سم) في الصفاق بواسطة الخياطة أو المشابك (Klipp)، حتى لا تلامس الشبكة الأعضاء داخل البطن ولتجنّب تكوّن فتق داخلي مع احتمال انحشار الأمعاء.

تهيّج أو انحصار أو إصابة الأعصاب الأربية مع آلام مستمرة بعد العملية

• يتعرّض للخطر بشكل خاص العصب الجلدي الفخذي الوحشي (N. cutaneus femoralis lateralis) والعصب التناسلي الفخذي (N. genitofemoralis) في «مثلث الألم» (triangle of pain) (حرف V مقلوب، تقابل قمته الحلقة الأربية الباطنة، ويشكّل ضلعه العلوي الأمامي السبيل الحرقفي العاني (Tractus ileopubicus) أو الرباط الأربي، ويشكّل ضلعه الوحشي الخلفي الأوعية المنوية (Vasa spermatica)).
• أقل بشكل ملحوظ في الإجراءات قليلة التوغّل
• إصابة رضّية للأعصاب أثناء التحضير، أو خياطة الأعصاب، أو انحصارها في المشابك (Tacks) عند تثبيت الشبكة
• يقلّل تثبيت الشبكات بالغراء من تكرار الألم مقارنةً بالتثبيت بالمشابك (Tacker).

إصابة الأسهر (Ductus deferens)

في حال حدوث إصابة للأسهر (Ductus deferens)، تكون الجوانب التالية حاسمة للإجراء اللاحق: هل قُطِع الأسهر بشكل كامل أم جزئي فقط؟ ما عمر المريض؟ هل لدى المريض رغبة في الإنجاب؟

لدى المرضى الأكبر سناً غير النشطين جنسياً، يمكن قطع الأسهر (Ductus deferens) عند الاقتضاء. وفي جميع الأحوال يجب إعلام المريض بعد العملية بما حدث وبما يترتب على ذلك من عواقب بالنسبة له.

إصابة المثانة البولية (< 1%)

يزيد النزف من الضفيرة خلف العانية (retrosymphysärer Plexus) من خطر إصابة المثانة البولية.

في حال إصابة المثانة البولية، يجب خياطة الموضع المصاب. وبعد العملية يتم تفريغ المثانة لمدة أسبوع واحد بواسطة قسطرة ناسورية فوق عانية (SPFK) أو قسطرة بولية دائمة (DK).

الألم المزمن بعد الجراحة (10-12%)

التعريف: عُرِّف الألم المزمن بعد الجراحة منذ عام 1986 من قِبَل «International Association for the Study of Pain» بأنه ألمٌ يستمر لأكثر من ثلاثة أشهر رغم العلاج المحافظ الأمثل.

تشمل عوامل الخطر لنشوء الألم المزمن الإجراء المفتوح، وصغر سن المريض، والشبكات ذات المسام الصغيرة، وتثبيت الشبكة بالخياطة أو بالمشابك (tacks)، والألم المبكر بعد الجراحة سواء أكان موجوداً مسبقاً أم مُتَحكَّماً به بشكل سيئ.

يمثّل مدى الألم قبل الجراحة والألم المبكر بعد الجراحة عامل الخطر الحاسم للألم بعد الجراحة. تؤدي الجراحة المفتوحة للفتق الإربي إلى ألم مزمن بشكل أكثر تكراراً وبدلالة إحصائية مقارنةً بالإصلاح بالمنظار البطني/التنظيري.

وفقاً للإرشادات الدولية، يُوصى اليوم باستخدام شبكات كبيرة المسام مصنوعة من مادة بلاستيكية أحادية الخيط وغير قابلة للامتصاص (polypropylene أو polyvinylidene fluoride أو polyester). ويبدو أن حجم المسام حاسم لاندماج النسيج وتجنّب الألم الحاد والمزمن.

العلاج: حصار العصبين الحرقفي الإربي (Ilioinguinalis) والحرقفي تحت المعدي (iliohypogastricus) عن طريق الارتشاح بمخدر موضعي طويل المفعول على مسافة 1-2 سم فوق الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية وإنسياً منها. ويمثّل السيناريو الأسوأ استئصال الأعصاب الثلاثة الإربية جميعها بالتنظير خلف الصفاق (retroperitoneoscopic neurectomy).

ترتبط إزالة الشبكة دائماً بنكس الفتق، ولذلك فهي الملاذ الأخير (Ultima Ratio).

النكس (1-10%)

عوامل الخطر:

• الجنس الأنثوي
• الفتق المباشر
• الفتق المنزلق لدى الرجل
• تعاطي النيكوتين
• وجود فتق ناكس

التعريف: فتق إربي حديث الظهور بعد فتق إربي سبق علاجه جراحياً.

تتوافق الأعراض السريرية والتشخيص مع الفتق الإربي. التشخيص التفريقي للنكس الكاذب (Pseudorezidiv): بروز معيّن للشبكة عبر بوابة فتق كبيرة دون وجود فتق فعلي.

في حال غياب الأعراض، تكون هناك دلالة نسبية فقط للجراحة.

هناك ميل لمعدلات نكس أعلى مع تقنيتي TEP وTAPP مقارنةً بإجراء Lichtenstein.

في التقنيات الجراحية المعتمدة على الشبكة، يميل النكس إلى الحدوث في مرحلة مبكرة بعد الجراحة؛ أما الشبكات التي اندمجت في النسيج فيبدو أنها تحافظ على استقرارها مع الوقت. وفي حالات النكس المتأخرة يكون التمييز بين المضاعفة والمسار الطبيعي غير حاد. ويرجّح أن النكس بعد أكثر من 5 سنوات يمثّل المسار الطبيعي في المنطقة الإربية.

العلاج: في عمليات النكس ينبغي عدم اختيار مسار الوصول نفسه. الإصلاح الجراحي بإجراء أمامي (Lichtenstein).

ورم دموي/نزف ثانوي (1.1%؛ 3.9% لدى المرضى الخاضعين للعلاج المضاد للتخثر)

• انخفاض الهيموغلوبين (Hb)، انخفاض ضغط الدم، كميات نزح دموية أكبر، أورام دموية مرئية
• التشخيص: التصوير بالموجات فوق الصوتية واستبعاد الأسباب الجهازية (مثل اضطرابات التخثر)
• بحسب الحجم يمكن انتظار الامتصاص، وإلا فمراجعة مبكرة بالحد الأدنى من التداخل، وشفط الورم الدموي، وعند الحاجة إيقاف النزف.

ورم مصلي (Serom)

يمتص النسيج الأورام المصلية الصغيرة بعد الجراحة، وهي لا تتطلب سوى المتابعة. وإذا أدى حجم الورم المصلي إلى أعراض سريرية، يمكن في حالات فردية إجراء بزل (بشكل معقّم تماماً!). وإلا فإن المتابعة ومناقشة النتائج كافيتان. أما في الأورام المصلية الناكسة فينبغي عدم تكرار البزل، بل عند الحاجة إدخال نزح تحت مراقبة التصوير بالموجات فوق الصوتية وتصريفه بشكل متسق لعدة أيام.

نصيحة: نظرًا لأن فوهة الفتق تُغطى فقط ولا تُغلق بالمعنى الحقيقي، فقد يبدو الورم المصلي/الورم الدموي كناكسة بالنسبة لقليل الخبرة. وهنا يساعد فحص الموجات فوق الصوتية على التمييز بين الناكسة وتجمع السوائل!

عدوى الجرح/عدوى الشبكة (<1%)

فتح الجرح وتوسيعه، وتنظيفه بشكل مكثف، ثم المعالجة المفتوحة للجرح، والعلاج بالمضادات الحيوية الجهازية. وفي أسوأ الحالات استئصال الشبكة.

تسرّب المثانة بعد الجراحة:

تحدث الإصابات الصغيرة في المثانة البولية أحيانًا. ويُلاحَظ حينها كمية إفراز صافية كبيرة على نحو غير معتاد عبر النزح الموضوع أو ورم مصلي كبير بما يتناسب مع ذلك. ويساعد تحديد اليوريا والكرياتينين في الإفراز على تأكيد التشخيص. ويمكن معالجة الناسور المثاني في جميع الحالات تقريبًا بشكل كافٍ عن طريق وضع قسطرة ماكثة، تُترك بعد ذلك في مكانها لمدة أسبوع تقريبًا.

اضطرابات تروية الخصية/التهاب الخصية الإقفاري/ضمور الخصية (نادر جدًا)

قد يؤدي تضييق أو قطع الأوعية المنوية (Vasa spermatica) إلى انتفاخ الخصية بعد الجراحة نتيجة نقص التروية. وقد يتبع ذلك تلف الخصية وصولًا إلى ضمورها/فقدانها، وربما يلزم إجراء مراجعة مفتوحة.

إصابة معوية غير ملحوظة

• العرض السريري: المريض لا يتعافى من العملية، ألم بطني، غثيان، تمنّع عضلي، علامات التهاب الصفاق.

العلاج: إعادة الجراحة مع كشف الإصابة المعوية وخياطتها، وربما الاستئصال والغسل البطني، والعلاج بالمضادات الحيوية.

العلوص بعد الجراحة

فتق داخلي بسبب عيب صفاقي أكبر.