الإدارة المحيطة بالجراحة - إصلاح الفتق الإربي بتقنية TEP

يُمثّل إصلاح الفتق الإربي أكثر العمليات شيوعًا في جراحة الأحشاء والجراحة العامة. ويبلغ خطر الإصابة مدى الحياة لدى الرجل 27% (وعند النساء 3%).

يزداد معدل الحدوث مع التقدم في العمر، والمرضى ذوو التاريخ العائلي الإيجابي يتأثرون بشكل أكثر تكرارًا بكثير.

عوامل الخطر هي:

• COPD
• تعاطي النيكوتين
• انخفاض مؤشر كتلة الجسم BMI
• أمراض الكولاجين

تحدث الفتوق الإربية غير المباشرة بمعدل ضِعف الفتوق المباشرة. ولا تُشكّل الفتوق الفخذية سوى 5% من الفتوق الإربية. والفتوق في الجانب الأيمن أكثر شيوعًا من تلك في الجانب الأيسر.

لا توجد توصية عامة بالعلاج الجراحي في الفتق الإربي غير المتقدّم لدى الرجل عندما يكون عرضيًا بشكل طفيف أو لا عرضيًا. ولمّا كان معظم المرضى يُصابون بأعراض مع مرور الوقت، يُوصى بمناقشة داعي العملية وتوقيتها مع المريض مع مراعاة الحالة الصحية والظروف الاجتماعية، وقد يكون "الانتظار اليقظ" (watchful waiting) خيارًا عند الاقتضاء.

النهج في الفتق الإربي الأولي

البيانات المتعلقة بالفتق الناكس ليست بهذا الوضوح، بحيث يُنصح بإجراء الجراحة حتى في حالة الفتق اللاعرضي وغير التقدمي.

النهج في الفتق الإربي الناكس

؟ = بشرط توفر خبرة كافية في جراحة الفتق التنظيرية البطنية

يحدث الفتق الفخذي لدى النساء بشكل أكثر تكراراً منه لدى الرجال. وبما أنه لا يمكن لأي إجراء تشخيصي التمييز بشكل موثوق بين الفتق الإربي والفتق الفخذي، وأن الفتق الفخذي يختنق بشكل أكثر تكراراً بكثير من الفتق الإربي، فينبغي لدى النساء تحديد دواعي المعالجة الجراحية لفتقهن في وقت مبكر.

تصنيف EHS للفتوق الإربية

إلى جانب تقنية TAPP وعملية Lichtenstein المفتوحة، يُوصى بتقنية TEP في جميع الإرشادات باعتبارها المعالجة الاختيارية المفضلة للفتق الإربي.

تعتمد الإجراءات طفيفة التوغل على نهج خلفي وهي دائماً قائمة على الشبكة.

تتميز الإجراءات التنظيرية البطنية/التنظيرية بمنحنى تعلّم أطول مقارنة بالإجراءات المفتوحة.

تكمن مزايا الإجراءات التنظيرية البطنية في:

• الفتق الإربي الأولي أحادي الجانب لدى الرجل (انخفاض معدل حدوث الألم بعد الجراحة)
• الفتق الإربي لدى المرأة (معدلات نكس مرتفعة بعد إصلاح Lichtenstein لدى المرأة)
• الفتوق الإربية ثنائية الجانب
• الفتق الإربي الناكس بعد النهج الأمامي، ولكن أيضاً بعد الإجراء الخلفي في حال توفر الخبرة المناسبة.

في حالة الفتوق الإربية المختنقة، التي يمكن تمييزها عن الفتوق غير القابلة للرد من خلال الألم الشديد والظهور الحاد وعلامات انسداد الأمعاء، ينبغي الاستفادة من التفوق التشخيصي لتنظير البطن.

وتكمن ميزته في إمكانية رد المحتوى المختنق مع تقييم تروية العضو بعد ذلك. وفي نحو 90% من الحالات تتعافى تروية العضو مجدداً بعد الرد.

يكون فحص العروة المعوية المختنقة محدوداً في النهج خارج الصفاقي.

يمكن إجراء معالجة الفتق الإربي في الوقت نفسه أو في وقت لاحق تبعاً لحالة العدوى الموضعية.

موانع الاستعمال المطلقة

• استحالة إجراء التخدير العام كشرط أساسي لإحداث استرواح الصفاق (pneumoperitoneum)
• عمليات جراحية مفتوحة سابقة أكثر اتساعاً في أسفل البطن، مثل استئصال البروستاتا المفتوح، والولادة القيصرية، وما إلى ذلك. في هذه الحالات لم يعد بالإمكان تشريح الحيز أمام المثاني (prevesical) وأمام الصفاقي (preperitoneal) بشكل كافٍ. أما استئصال الزائدة الدودية المفتوح المعتاد فلا يسبب عادةً أي مشكلات جوهرية.
• الإنتانات في منطقة العملية الجراحية
• المرضى الذين يرفضون المواد الغريبة (Fremdmaterial) أو لديهم حالات عدم تحمل معروفة.
• حالة بعد التشعيع (Z. n. Bestrahlung) للحوض

موانع الاستعمال النسبية:

• المرضى الخاضعون لتمييع دم دائم (Antikoagulation). هنا يجب تقييم كل حالة على حدة.
• الفتوق العملاقة والفتوق الصفنية (Skrotalhernien) غير ملائمة لهذه الطريقة، لأن محتوى الفتق يصعب رده بتقنية MIC، ويبقى إصلاح فجوات الفتق الكبيرة جداً غير مضمون بهذه التقنية. ويتمثل تحدٍّ آخر في التشريح الكامل لكيس الفتق من الصفن. وإذا لم يُنجَز ذلك، فيجب توقُّع حدوث ورم مصلي (Serom) شديد العناد. كما أن الإرقاء بالمنظار (endoskopische Blutstillung) أثناء تشريح كيس الفتق يُعد صعباً، ويؤدي غالباً إلى نزيف ثانوي وأورام دموية كبيرة (Hämatome).
• يمكن أن يُصعِّب المرضى شديدو البدانة العملية بشكل جوهري، لدرجة قد تجعلها مستحيلة تقنياً.
• حالة بعد زرع شبكة أمام الصفاق (präperitoneale Netzimplantation)

لتشخيص الفتق الإربي (Leistenhernie) يكفي الفحص السريري وحده. ويشمل ذلك المعاينة (Inspektion)، وجس (Palpation) المنطقة الإربية في وضعي الوقوف والاستلقاء، بما في ذلك الاستكشاف الرقمي للقناة الإربية (Leistenkanal). ويُعد البروز القابل للرد في المنطقة الإربية دليلاً واضحاً على وجود فتق.

في حالات ما يُسمى بالفتق الخفي (okkulte Hernie) أو النكس (Rezidiv)، يمكن زيادة الدقة التشخيصية بالموجات فوق الصوتية (Ultraschall). وعند عدم وضوح نتيجة الموجات فوق الصوتية، ينبغي توسيع التشخيص ليشمل التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب.

غالباً ما يكون التأكيد السريري وحده للفتق الناكس (Rezidivhernie) صعباً بسبب النسيج الندبي.

يجب إخضاع البنى النسيجية غير القابلة للرد لمزيد من التشخيص حتى في حال غياب الأعراض.

في حالات الانحباس (Inkarzeration) أو وجود شذوذات في القصة المرضية (اضطرابات في التغوط، شكاوى في التبول)، قد يلزم توسيع المفهوم التشخيصي: تنظير القولون (Koloskopie)، التصوير المقطعي المحوسب للبطن (Abdomen CT).

• تحديد الجانب المعني بالعلامة أثناء فحص المريض في وضع الوقوف.
• كلما أمكن، ينبغي إيقاف مضادات التخثر ومثبطات تجمع الصفيحات قبل العملية الجراحية.
• لا يمكن التوصية بالوقاية العامة بالمضادات الحيوية. في حال وجود مخاطر خاصة لعدوى الجرح والشبكة (تثبيط المناعة، العلاج بالكورتيزون، داء السكري، إلخ)، يُعطى سيفالوسبورين من الجيل الثاني قبل العملية بمقدار نصف ساعة قبل شق الجلد.
• ينبغي على المرضى بالضرورة إفراغ المثانة مباشرة قبل العملية. لا يوضع قسطار بولي إلا عند توقع مدة عملية طويلة أو وجود خطر متزايد لإصابة المثانة.

عام:

• تجلط الأوردة العميقة في الساق/الحوض
• الالتهاب الرئوي
• نزف، ورم دموي
• عدوى الجرح/اضطراب التئام الجرح
• تكوّن ندبي مفرط

خاص:

• إصابة الحبل المنوي مع قطع الأسهر (Ductus deferens)
• إصابة الأوعية الخصوية مع ما ينتج عنها من اضطراب في وظيفة الخصية وصولاً إلى فقدانها
• إصابة عصبية/ألم مزمن
• تكوّن ورم مصلي
• عدوى الغرسة مع ما يترتب عليها من ضرورة إزالتها مجدداً
• فتق ناكس
• التحويل إلى الإجراء المفتوح أثناء العملية
• إصابة الأوعية الفخذية
• إصابة أعضاء البطن
• تدخلات لاحقة
• معدل الوفيات
• فتوق التروكار