فتق شبيغل (Spigelian hernia، SpH) هو شكل نادر من الفتق البطني الأمامي، وهو مكتسب في معظم الحالات. سُمّي باسم عالم التشريح الفلمنكي Adriaan van den Spieghel (1578-1625)، الذي أدخل عدة أوصاف تشريحية جديدة. وعلى وجه الخصوص، وصف الخط الهلالي (Linea semilunaris)، الذي كان يُسمّى في الأصل Linea semilunaris spigelii [1]. غير أن أول ذكر لفتق شبيغل نفسه لم يأتِ إلا بعد قرن على يد عالم التشريح والجرّاح البوهيمي Josef Klinkosch. وقد وصف فتقاً بطنياً أمامياً يظهر في منطقة الخط الشبيغلي (Linea spigeli)، ومن هنا سُمّي فتق شبيغل [2].
إن معدل حدوث الفتق الشبيغلي (SpH) غير معروف حاليًا، إلا أن عدد الحالات المُبلَّغ عنها قد ازداد مؤخرًا مع تزايد استخدام تقنيات التصوير المقطعي. ونظرًا للموقع التشريحي النوعي أسفل صفاق العضلة المائلة الخارجية (aponeurosis obliqua externa)، يظل الفتق الشبيغلي تحديًا تشخيصيًا. علاوة على ذلك، ينطوي الفتق الشبيغلي على خطر انحباس (Inkarzeration) مرتفع بشكل ملحوظ مقارنةً بفتوق جدار البطن الأخرى. لذلك ينبغي أيضًا أخذ الفتوق الشبيغلية اللاعرضية بعين الاعتبار للإصلاح الاختياري (elektiv). وفي الوقت الحاضر يمكن معالجة الفتق الشبيغلي، شأنه شأن الفتوق البطنية الأمامية الأخرى، بتقنيات طفيفة التوغل، حتى في الحالات الطارئة. ومع ذلك لا توجد إرشادات واضحة تفضّل تقنية تنظيرية معينة على أخرى، رغم أن معدلات المراضة والنكس منخفضة بشكل عام وتستند إلى عدة سلاسل من المرضى. أما في الفتوق الكبيرة أو في العمليات الطارئة التي يُتوقع فيها استئصال معوي، فيظل النهج المفتوح خيارًا صالحًا. وباستثناء بعض القيود التشريحية للنهج TEP، لم يثبت حتى الآن تفوق أيٍّ من الأساليب طفيفة التوغل القائمة. والإجراءات التنظيرية داخل البطن أسهل في التعلم والتنفيذ وتوفّر رؤية أفضل لتجويف البطن. وبصرف النظر عن التقنية المستخدمة، يُوصى بإجراء إصلاح بالشبكة (Netz). أما في الفتوق الصغيرة فيُعد الإصلاح دون شبكة بديلاً معقولاً أيضًا.
التشريح ذو الصلة الجراحية
يُطلق مصطلح الفتق الشبيغلي (SpH) على بروز نسيج دهني ما قبل البريتواني (präperitoneal) موضعي أو كيس فتقي عبر عيب في صفاق شبيغل (Spieghel-Aponeurose). ويُقصد بصفاق شبيغل لفافة العضلة المستعرضة البطنية (M. transversus abdominis)، ويحدّها جانبيًا الخط الهلالي (Linea semilunaris) (الممتد من الضلع التاسع حتى الارتفاق العاني) وإنسيًا الحافة الجانبية للعضلة المستقيمة (Rektusmuskel). والفتق الشبيغلي هو فتق خلالي (interstitiell) مع اختراق صفاق العضلة المستعرضة البطنية (M. transversus abdominis) والعضلة المائلة الباطنة البطنية (M. obliquus internus abdominis)، بينما تبقى في الغالب اللفافة السطحية للعضلة المائلة الخارجية البطنية (M. obliquus abdominis externus) سليمة. والموقع المفضّل للفتق الشبيغلي هو نقطة تقاطع الخط الهلالي (Linea semilunaris) مع الخط القوسي (Linea arcuata).
في سلسلة حديثة، أُبلغ عن فتوق شبيغلية قِحفية للخط القوسي (Linea arcuata) لدى أكثر من 10% من المرضى المصابين [5]. علاوة على ذلك، يشير مصطلح "low spigelian hernia" إلى نمط فرعي من الفتق الشبيغلي يقع ذنبيًا للشريان الشرسوفي السفلي (Arteria epigastrica inferior) داخل مثلث هيسلباخ (Hesselbach'sches Dreieck)، وقد أدخله Spangen [4] لأول مرة، ووُجد في سلسلة Klimopoulos [6] في نحو 8% من الفتوق الإربية المعالَجة جراحيًا.
في المستوى المحوري، يميل كيس الفتق إلى الامتداد جانبياً نحو الطبقة البينية بين العضلتين المائلة الباطنة (m. obliquus internus) والمائلة الظاهرة (m. obliquus externus) دون أن يخترق صفاق العضلة المائلة الظاهرة السليم (aponeurosis obliqua externa). وقد تأكدت هذه الملاحظة في سلسلة فرنسية شملت 51 مريضاً في 90% من حالات فتق سبيغل (SpH) [7]. إن الوضع التشريحي النوعي لفتق سبيغل، مع فوهة فتقية صغيرة نسبياً لا يتجاوز قطرها عادةً 2 سم، وتطور كيس فتقي بيني بين العضلتين المائلتين، يجعلان تشخيص هذا المرض صعباً مع ميل خاص نحو الانحباس (الاختناق).
علم الأوبئة
لا يزال معدل الحدوث الفعلي لفتق سبيغل (SpH) في عموم السكان غير معروف، إذ إن كثيراً من المرضى لا تظهر لديهم أعراض قط تؤدي إلى التشخيص. تشير التقارير السابقة إلى معدل حدوث يتراوح بين 1-2% من جميع الفتوق البطنية الأمامية (ventral hernias) [5، 8]. وفي دراسة بالموجات فوق الصوتية شملت 785 فتقاً في جدار البطن الأمامي، شُخّص 1.4% منها كفتق سبيغل [9]. وفي دراسة أحدث فُحص فيها أكثر من 200 مريض بالتنظير البطني بحثاً عن فتوق بطنية أمامية خفية، وُجد عيب في صفاق سبيغل (Spigelian fascia) لدى 2% من المرضى عديمي الأعراض [8]. ووفقاً لأكبر السلاسل المنشورة، يصيب فتق سبيغل بشكل رئيسي السكان البالغين بمتوسط عمر 65 عاماً عند التشخيص [5، 10]. ويحدث فتق سبيغل بشكل أكثر تواتراً لدى النساء، إذ تبلغ نسبة الإناث إلى الذكور 2:1 [5، 11، 12]. ويُعدّ الحمل السابق وزيادة الضغط داخل البطن أثناء الولادة من العوامل المهيئة [13، 14].
وقد حظي مفهوم "التطور الطبيعي" لفتق سبيغل لدى البالغين مؤخراً بدعم من ملاحظة أن المرضى الأصغر سناً تكون لديهم في معظم الحالات عيوب أصغر في صفاق سبيغل تحتوي على محتوى ما قبل بريتواني فقط، على عكس المرضى الأكبر سناً الذين يميلون إلى إظهار فتوق أكبر ذات محتوى بريتواني عند التشخيص [5]. ووفقاً لمراجعة منهجية شملت أكثر من 200 حالة فتق سبيغل، يبدو أن فتق سبيغل يسود بشكل طفيف في الجانب الأيسر لأسباب غير معروفة [15].
إن أهم سمة وبائية هي خطر الانحباس (الاختناق) الذي يستلزم تدخلاً طارئاً، والذي يصيب ما يصل إلى 24% من جميع حالات فتق سبيغل، وتؤكده البيانات الحالية بنسبة 17% [4، 5، 10]. ويعود ذلك بشكل رئيسي إلى العيب الصغير والضيق في صفاق سبيغل مقارنةً بمحتوى الفتق [5، 10، 16]. لذلك، ومقارنةً بالفتوق البطنية الأمامية الأخرى، يتميز فتق سبيغل بخطر انحباس مرتفع بشكل ملحوظ. فعلى سبيل المثال، تُذكر للفتوق السرية نسبة خطر انحباس على مدى 5 سنوات لا تتجاوز 4% خلال فترة المتابعة [17]. أما في الفتوق الأربية، فيتراوح الخطر بين 0.27 و2.5% تبعاً لفترة المتابعة [18].
العرض السريري
يعاني المرضى في أغلب الأحيان من ألم متقطع وتورم في أسفل البطن [15]. ووفقاً لخبرة Larson وزملائه [10]، يصف ثلثا المرضى أعراضاً سريرية دون وجود موجودات سريرية. ويفترض Webber وزملاؤه أن الفتق الإسبيغيلي (SpH) يتطور على مرحلتين: أولاً، فتق إسبيغيلي صغير دون مكوّن بريتوني، يحدث عادةً لدى المرضى الأصغر سناً الذين يشكون فقط من ألم متقطع دون كيس فتق قابل للجس؛ وثانياً، فتق إسبيغيلي أكبر مع كيس فتق قابل للجس [5]. أكثر البُنى المختنقة شيوعاً هي الأمعاء الدقيقة والثرب الأكبر (Omentum majus) والقولون السيني (Colon sigmoideum) [5]. وقد أفادت عدة تقارير حالات عن اختناق محتويات فتق غير معتادة مثل رتج ميكل (Meckel) أو المعدة أو المبيض أو المثانة البولية [39-41].
يمكن الخلط بين "الفتق الإسبيغيلي المنخفض (low Spigelian hernia)" وبين الفتق الإربي، ولا يُوضع التشخيص النهائي في كثير من الأحيان إلا أثناء العملية الجراحية [5, 6]. وقد وُصف تعايش "الفتق الإسبيغيلي المنخفض" مع فتق إربي مباشر، وهو ما يُعزى على الأرجح إلى ضعف مصاحب في اللفافة الإسبيغيلية (Spiegel'sche Faszie) في منطقة اندغام العضلة المستقيمة البطنية (Rectus abdominis) [19].
تشمل التشخيصات التفريقية لكيس فتق قابل للجس في المنطقة النموذجية للفتق الإسبيغيلي (SpH) الأورام الشحمية (Lipome) [5]، وأورام دموية في العضلة المستقيمة البطنية (M. rectus abdominis)، أو أوراماً صلبة في البطن. أما الألم في المنطقة الإربية اليسرى دون كيس فتق قابل للجس فقد يُخلط بينه وبين جميع الأسباب الأخرى لألم البطن الأيسر، مثل التهاب الرتوج السيني الحاد (akute Sigmadivertikulitis) [20].
التصنيف
ينتمي الفتق الإسبيغيلي (SpH) إلى الفتوق البطنية الأمامية الأولية، والتي يمكن تطبيق تصنيف الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society, EHS) عليها [21]. تصنّف الـ EHS فتوق جدار البطن الأولية حصرياً وفقاً لقطر العيب:
- صغير < 2 سم (أكثر أحجام العيب شيوعاً في الفتق الإسبيغيلي)
- متوسط ≥ 2-4 سم
- كبير > 4 سم
وقد وُصف مؤخراً تمييز بين الفتق الإسبيغيلي (SpH) مع وجود مكوّن بريتوني ودونه، وهو ما له تأثير على اختيار النهج الجراحي المناسب [5]. ويمكن تصنيف "الفتوق الإسبيغيلية المنخفضة (low spigelian hernias)" ضمن تصنيف الفتق الإربي وفقاً لـ Nyhus (النوع Ib) أو Gilbert (النوع 5) [6].
العوامل المهيّئة
كما هو الحال في الفتوق البطنية الأمامية الأخرى، توجد بانتظام لدى المرضى المصابين بالفتق الإسبيغيلي (SpH) عوامل تسهم في زيادة الضغط داخل البطن، مثل الداء الرئوي الانسدادي المزمن (COPD) والسعال المزمن والسمنة. وقد طرح Slakey وزملاؤه فرضية مفادها أن استرواح الصفاق (Pneumoperitoneum) أثناء إجراء تنظيري بطني قد يسهم في تطور الفتق الإسبيغيلي من خلال ضعف مسبق في اللفافة الإسبيغيلية (Spiegel'sche Faszie)، وذلك بوصفهم حالة فتق إسبيغيلي مختنق بعد استئصال كلية تنظيري بطني من متبرع حي [22]. وكثيراً ما يُشخَّص الفتق الإسبيغيلي (SpH) لدى المرضى الذين يعانون في الوقت نفسه من فتق بطني أمامي آخر، سواء في الوقت الحالي أو في الماضي [15, 23]. كما وُصف الغسيل البريتوني المستمر المتنقل (kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse) كعامل خطر أيضاً [11, 24].
التشخيص
يبقى فتق شبيغل (SpH) تشخيصاً سريرياً، إلا أنه قد يمثل تحدياً. وعادةً ما تُجرى وسائل التصوير مثل الموجات فوق الصوتية لجدار البطن أو التصوير المقطعي المحوسب في الحالات ذات التشخيص المشكوك فيه. وفي أكبر سلسلة نُشرت حتى الآن، أمكن تأكيد التشخيص بواسطة التصوير في ما يصل إلى 20 % من الحالات التي كان الفحص السريري فيها غير واضح [10]. وتشير عدة دراسات إلى أن الموجات فوق الصوتية للبطن تُعد وسيلة تصوير ذات قيمة تشخيصية في فتق شبيغل بحساسية تتراوح بين 83-90 % [24-26]. وتكمن ميزة التصوير المقطعي المحوسب في إمكانية التعرف على محتوى الفتق إلى جانب إظهار عيب الفتق. وفي فتق شبيغل الخفي (occult) يُوصى بتأكيد التشخيص بالتصوير [25]. ويُقتصر تنظير البطن التشخيصي على المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة مع نتائج غير واضحة في الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب [27، 28].
خيارات العلاج
أكثر المضاعفات المبكرة الموصوفة شيوعاً هي الأورام المصلية (seromas) والأورام الدموية (hematomas) والتهابات الجرح. وبوجه عام تُعد المضاعفات بعد الجراحة نادرة نسبياً [15، 29]. أفاد Skouras وزملاؤه بحدوث مضاعفات بعد الجراحة بنسبة 2.3 % بعد الإجراءات التنظيرية [30]، مقارنةً بنسبة 18 % في الجراحات المفتوحة [11]. غير أن كلتا الدراستين أفادتا عن مجموعات صغيرة نسبياً، وقد مثّل ستة مرضى فقط معدل المضاعفات المرتفع نسبياً في الجراحات المفتوحة.
نظراً لخطر الانحباس الكبير، ينبغي معالجة جميع حالات فتق شبيغل جراحياً [5، 10، 29]. ووفقاً لأحدث إرشادات EHS، لا توجد توصيات قاطعة لصالح الإجراءات المفتوحة أو طفيفة التوغل، ويعود اختيار الأسلوب إلى تقدير الجراح [28]. ومعدل النكس منخفض جداً بوجه عام، لا سيما بعد وضع الشبكة [23، 30]. وكما هو الحال في جميع الفتوق البطنية الأمامية، يُعد تداخل الشبكة بأكثر من 5 سم فوق العيب أمراً إلزامياً. أما إغلاق عيب فتق شبيغل قبل وضع الشبكة فهو محل جدل ولم يُعلَّق عليه صراحةً في موقف EHS لعام 2020 [28، 31]. وفي معظم عمليات الترميم بالشبكة، وبصرف النظر عن التقنية المستخدمة، يمكن استخدام شبكة بولي بروبيلين (polypropylene)، باستثناء وضع الشبكة داخل التجويف البطني، حيث ينبغي استخدام شبكة مركبة (composite) لأغراض الوقاية من الالتصاقات [23، 31، 34].
الجراحة المفتوحة مقابل التنظيرية
أُجريت أول عملية تنظيرية لفتق شبيغل عام 1992 [32]. وتؤدي التقنيات طفيفة التوغل في معالجة فتق شبيغل أيضاً إلى انخفاض المراضة بعد الجراحة، وتقصير مدة الإقامة في المستشفى، وتتيح العودة المبكرة إلى الأنشطة الطبيعية [11، 23]. ويتميز النهج التنظيري داخل الصفاق (intraperitoneal) بإمكانية فحص جدار البطن بأكمله بسهولة أكبر، بينما قد يتطلب الترميم المفتوح القياسي شقاً أطول، لا سيما عندما يكون فتق شبيغل غير قابل للجس [31].
على الرغم من تطوّر التقنيات طفيفة التوغّل (minimally invasive)، لا تزال هناك بعض المزايا للجراحة المفتوحة. فبالنسبة إلى حجم الفتق الشبيغلي (SpH)، قد يصعب اكتشاف فتق شبيغلي صغير أمام البريتوان (preperitoneal) دون كيس بريتواني ومحتوياته عبر التنظير البطني. ومن ناحية أخرى، فإن الفتق الشبيغلي الضخم، الذي يُتوقّع فيه إصلاح واسع لجدار البطن، يُعالَج على الأرجح على النحو الأمثل باستخدام المدخل المفتوح [5]. علاوةً على ذلك، فإن العلاج تحت التخدير الناحي (regional anesthesia) ممكن فقط في الإصلاح المفتوح [11]. وقد وُصف رأب الفتق الأمامي (anterior hernioplasty) مع شبكة sublay أمام البريتوان تحت التخدير الموضعي بأنه إجراء إسعافي (ambulatory) ناجح دون حدوث نكس على المدى الطويل [33].
الإجراءات التنظيرية البطنية
على غرار علاج الفتوق البطنية الأمامية أو الإربية الأخرى، يمكن أيضاً استخدام التقنيات طفيفة التوغّل IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh) وTEP (Totally ExtraPeritoneal) وTAPP (TransAbdominal PrePeritoneal) في إصلاح الفتق الشبيغلي (SpH). لا توجد حالياً توصية راسخة لأيٍّ من هذه الطرق، إلا أنه تم وصف بعض المزايا والقيود المحتملة. أظهرت الدراسة الاستباقية الوحيدة القائمة، التي قارنت بين TEP وإصلاح IPOM، نتائج ممتازة لكلتا الطريقتين دون مضاعفات أو نكس بعد 4 سنوات [31]. غير أنه يُذكر أن طريقة TEP تُحدث ضِعف التكلفة الإجمالية مقارنةً بـ IPOM، ويعود ذلك أساساً إلى سعر موسّع البالون (balloon dissector).
يفضّل بعض المؤلفين إصلاح TEP لأنه لا يتطلب الدخول إلى التجويف البطني ويقلّل من خطر الالتصاقات داخل البطن [27]. ويقترح Moreno-Egea وزملاؤه إصلاح TEP لدى المرضى المصابين بـ "low Spigelian hernia" وذوي الحجم الصغير نسبياً [31]. علاوةً على ذلك، لا يمكن تطبيق مدخل TEP إلا إذا كان الفتق الشبيغلي (SpH) يقع أسفل الخط المقوّس (arcuate line) [5]. وإحدى المزايا المحتملة لإصلاح TEP هي إمكانية اكتشاف ومعالجة فتق إربي مباشر مصاحب [19].
تكمن ميزة إجراء IPOM وكذلك طريقة TAPP في إمكانية استكشاف البطن بالكامل [23، 30، 34]. وقد وُصفت كلتا الطريقتين أيضاً في الحالات الإسعافية مع محتوى فتقي محتبس (incarcerated). وتُعدّ طريقة IPOM الأسهل تعلّماً والأكثر أماناً في التنفيذ [31].
يتمثّل أكبر قيد لطريقة IPOM في خطر إصابة الأعصاب أو حدوث ورم دموي (hematoma) نتيجة استخدام المشابك أو أدوات التثبيت (tackers). وقد اقتُرح كحلٍّ محتمل استخدام الإغلاق بالفيبرين (fibrin sealing) بدلاً من المشابك [35]. غير أنه لا توجد بيانات منشورة عن IPOM في الفتق الشبيغلي (SpH) تصف حدوث مضاعفات ناجمة عن المشابك أو الشبكات داخل البريتوان [31]. ووفقاً لـ Moreno-Egea وزملائه، فإن حجم الفتق الشبيغلي > 3 سم، والفتق ثنائي الجانب، والمحتوى غير القابل للرد، كلها عوامل تدعم اللجوء إلى تقنية داخل البريتوان.
من القيود المحتملة لطريقة TAPP، التي أشار إليها Moreno-Egea وزملاؤه [31]، الصعوبة المحتملة في إغلاق السديلة البريتوانية (peritoneal flap) بسبب رقّة وهشاشة البريتوان في هذا الموضع.
قُدِّم الإصلاح بالمنظار عبر شق واحد بالكامل خارج الصفاق (SIL-TEP) لفتق شبيغل (SpH) كنهج تقني بديل. وأُبرزت الميزة الرئيسية المتمثلة في توفير التكاليف من خلال التسليخ التلسكوبي خارج الصفاق بدلاً من موسِّع البالون القياسي المُستخدم في تقنية TEP. ولم يُبلّغ المؤلفون عن أي انتكاس بعد فترة متابعة قصيرة مدتها 9 أشهر [19].
نُشرت مؤخراً تقارير حالات حول إصلاح فتق شبيغل (SpH) بمساعدة الروبوت مع بيانات أولية واعدة [36، 37].
هناك قدر قليل نسبياً من الأدبيات التي تتناول تحديداً جراحة الطوارئ لفتق شبيغل (SpH). وقد وُصفت حالات الطوارئ لفتق شبيغل في تقارير الحالات. ففي سلسلة Larson وزملائه، التي تصف ثمانية مرضى بحالات طوارئ سريرية، كان لدى سبعة مرضى نسيج محتجَز (منحبس) استلزم استئصاله [10].