Cirugía antirreflujo – Aumento de malla en hernias de hiato
El tratamiento de las hernias de hiato en el marco de la cirugía antirreflujo mediante una hiatoplastia primaria está asociado, según el estudio, a una tasa de hernias recidivantes del 10 al 20 % (1, 2, 3, 4, 6, 10, 11, 15, 18, 19, 23 ), por lo que el manguito fúndico migra cranealmente y llega a situarse intratorácicamente, lo que se denomina «funduplicatura de Nissen deslizada».
Ya en 1993 se investigó por primera vez el uso de mallas sintéticas para el cierre de hernias de hiato (12). Con el uso creciente de mallas en el hiato, en el pasado se han expresado cada vez más preocupaciones contra el refuerzo aloplástico debido a las complicaciones observadas (12, 17, 22). Por otro lado, el número de hernias recidivantes disminuye tras el refuerzo con malla en el hiato (5).
Como principales problemas en el refuerzo aloplástico en el hiato se consideran:
1. Aumento de disfagias postoperatorias
El uso de mallas en el hiato conduce inmediatamente después de la operación a una tasa de disfagia elevada en comparación con el tratamiento sin malla, aunque después de un año ya no se encuentra diferencia. Sin embargo, son problemáticas las estenosis persistentes por formación de cicatrices y fibrosis en el tejido periesofágico, ya que por regla general no pueden tratarse mediante bujías, sino que requieren una resección (20, 21).
2. Perforación de la malla en el esófago y el estómago
La perforación de la malla se considera la complicación más dramática de una aumento de hiato, de la que se informó por primera vez en 1998 (17). Puede aparecer tarde después de la operación, se conocen casos después de 7 o 9 años. Ocasionalmente puede lograrse recuperar el cuerpo extraño por vía endoscópica, pero por lo general está indicada una esofagogastrectomía parcial.
3. Riesgo de infección
La implantación de un cuerpo extraño siempre conlleva un cierto riesgo de infección. Con un 0,5 % de los casos (5), la frecuencia es baja, pero en general tiene consecuencias graves, ya que requiere una revisión quirúrgica de la región cardial.
4. Problemas secundarios
Pueden surgir problemas por la forma en que se fija la malla en el hiato. Los grapadores en espiral deben usarse con la mayor precaución, ya que se conocen varios casos de lesiones pericárdicas. En el año 2000 se informó de una lesión de vaso coronario con desenlace letal (13). Como alternativa al uso de grapadores, se recomienda la fijación mediante adhesivo tisular o sutura (16).
Materiales de malla
En cuanto a las posibles complicaciones por el uso de mallas sintéticas en el hiato, la tendencia va hacia el uso de materiales de malla reabsorbibles, de los que se espera una mejor integración en el tejido y una menor fibrosis y formación de adherencias. Los primeros resultados muestran menos estenosis y erosiones que con mallas no reabsorbibles, pero revelan un aumento de recidivas en comparación con las mallas no reabsorbibles (5). En qué medida son útiles las mallas no reabsorbibles particularmente ligeras, cuyo diseño de malla y/o recubrimiento debería inhibir una reacción a cuerpo extraño, aún no está claro en la actualidad (5, 7, 8, 9).
En el año 2010, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, SAGES, publicó los resultados de una encuesta sobre el tratamiento aloplástico de hernias de hiato (5). Los resultados de alrededor de 5.500 hernias de hiato, en las que se realizó un refuerzo con malla, son los siguientes:
- El 77 % o el 23 % de las intervenciones se realizan por vía laparoscópica o abierta
- tipos de malla utilizados: 28 % biomaterial, 25 % PTFE (politetrafluoroetileno), 21 % PP (polipropileno)
- fijación de la malla: 56 % sutura
- recidivas de hernia: 3 % (predominantemente mallas reabsorbibles)
- estenosis y erosiones: 0,2 % o 0,3 % (predominantemente mallas no reabsorbibles)
El estudio concluye que el tratamiento aloplástico de hernias de hiato es adecuado, con un riesgo de complicaciones aceptable, para reducir significativamente la tasa de recidivas en comparación con el tratamiento sin malla.