La PG se realiza en el marco de la pancreatoduodenectomía, por favor utilice el enlace a nuestra contribución "Duodenohemipancreatectomía con anastomosis de Blumgard y separación bilio-pancreática (método Merheim)"
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Profilaxis y manejo de complicaciones intraoperatorias
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Profilaxis y manejo de complicaciones postoperatorias
La fístula pancreática postoperatoria (POPF) determina la alta morbilidad después de la resección de la cabeza del páncreas, especialmente por la sepsis y hemorragia asociadas. Algunos estudios pueden demostrar una superioridad de la pancreatogastrostomía con respecto a las fístulas pancreáticas postoperatorias clínicamente relevantes.
En contraste con algunos estudios anteriores, se observó una tasa aumentada de trastorno del vaciamiento gástrico después de la pancreatogastrostomía.
La tasa de PPH intraluminal (hemorragia pospancreatectomía) parece estar aumentada en comparación con la PJ, esto se debe principalmente a hemorragias de la anastomosis PG o de la superficie de resección pancreática.
Mediante diversas medidas de soporte se intenta aumentar la seguridad de la anastomosis pancreática y así reducir la tasa de fugas. La evidencia al respecto es incierta. Se recomienda en anastomosis pancreáticas de alto riesgo el uso de análogos de somatostatina como protección. También una restricción de la administración de líquidos intraoperatoria y temprana postoperatoria parece asociada a una menor tasa de fístulas. Se recomienda la colocación rutinaria de un drenaje dirigido perianastomótico, ya que puede reducir significativamente la letalidad después de la pancreatoduodenectomía.
Insuficiencia de la anastomosis pancreática (4-20%)
El riesgo depende de la firmeza de la superficie de resección pancreática.
En caso de sospecha de insuficiencia de la pancreaticoyeyunostomía (secreción pancreática a través de drenajes, fiebre inexplicada, aumento de PCR, leucocitosis, pancreatitis acompañante y atonía) se debe realizar inmediatamente una TC del abdomen con contraste i.v.
En caso de limitación local, fuga pequeña y curso clínico leve, se puede intentar un tratamiento conservador. Un absceso acompañante puede drenarse intervencionistamente.
En caso de hallazgos más extensos, está indicada la relaparotomía. En caso de resto pancreático bien perfundido y condiciones locales favorables, se puede realizar una sutura de la insuficiencia, de lo contrario, se debe rehacer la anastomosis.
Una pancreatectomía residual se utiliza en caso de reacción inflamatoria ambiental avanzada, en pancreatitis residual grave con hipoperfusión y/o formación de necrosis local.
Fístula pancreática/pancreatitis postoperatoria
Especialmente en parénquima pancreático muy blando (p. ej., neoplasias quísticas benignas), el riesgo de desarrollo de pancreatitis postop. y/o fístula está aumentado.
Fístula pancreática (POPF = fístula pancreática postoperatoria; definición y clasificación según ISGPF)
En 2005, el International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) elaboró una definición basada en la concentración de amilasa en el líquido de drenaje:
Una fístula pancreática postoperatoria existe a partir de una concentración de amilasa 3 veces elevada en el líquido de drenaje (en comparación con la concentración de amilasa en el suero) a partir del 3.er día postoperatorio.
Los efectos clínicos de la fístula pancreática postoperatoria se clasifican en los grados A – C.
Grado A: paciente clínicamente asintomático, fistulación persistente a través del drenaje, sin acumulación de líquido intraabdominal (TC).
- sin consecuencias terapéuticas
Grado B: paciente clínicamente estable, líquido peripancreático (TC), que no se transporta completamente a través del drenaje colocado.
- Antibióticos, ayuno oral, mantenimiento del drenaje; en su caso, intervención invasiva (drenaje ecográfico o guiado por TC); duración de la estancia hospitalaria generalmente prolongada.
Grado C: paciente clínicamente inestable (sepsis)
- Unidad de cuidados intensivos, drenaje intervencionista o relaparotomía; frecuentemente complicaciones hemorrágicas; mortalidad claramente aumentada!
Manejo de drenajes
En caso de drenaje dirigido colocado:
– Mantener el drenaje y asegurar una fijación segura.
– En caso de fístula pancreática infectada, toma de frotis y antibióticos, terapia inicial según el antibiograma del frotis del conducto biliar tomado intraoperatoriamente, en caso de un nuevo resultado de frotis, adaptar los antibióticos si es necesario.
En caso de drenaje dirigido ya removido:
– Colocación de drenaje guiado por TC o drenaje transgástrico, toma de frotis
En caso de fístula pancreática persistente grado B/C, se recomienda una angio-TC para excluir un pseudoaneurisma, que surge como resultado de una erosión vascular inflamatoria en el contexto de una fístula pancreática. En caso de aneurisma, se debe realizar una embolización radiológica o colocación de un stent cubierto mediante angiografía. Ultima ratio es una relaparotomía.
Un algoritmo para el procedimiento en fístulas pancreáticas se encuentra aquí: Fístula pancreática
Hemorragia postoperatoria (PPH = hemorragia pospancreatectomía; definición y clasificación según ISGPS) (2-10%)
La particularidad de una hemorragia postoperatoria después de resección pancreática parcial en comparación con hemorragias después de otras intervenciones quirúrgicas radica en las numerosas variantes posibles en cuanto a causa, momento, localización y gravedad.
La causa de hemorragias extraluminales tempranas a menudo es una hemostasia intraoperatoria insuficiente. Las hemorragias extraluminales tardías, por el contrario, se desarrollan mayoritariamente como resultado de una erosión de vasos sanguíneos o pseudoaneurismas. Como factor de riesgo importante para hemorragias tardías se considera la fístula pancreática postoperatoria, además existen asociaciones con fuga biliar, absceso intraabdominal y sepsis.
Inicio de la hemorragia
→ temprana = < 24 h postoperatoria
→ tardía = > 24 h postoperatoria
Localización
Intraluminal (primariamente en el lumen intestinal):
Úlcera por estrés, región de anastomosis, superficie de resección pancreática anastomosada, pseudoaneurisma
Extraluminal/intracavitaria (primariamente en la cavidad abdominal libre):
Lecho pancreático, área de resección, hígado, región de anastomosis, vasos seccionados, pseudoaneurisma
Combinada:
Pseudoaneurisma → erosión triptásica de la pared vascular por secreción pancreática con formación de un hematoma perivascular, que se puede drenar ya sea intraabdominalmente (extraluminal) o encontrar conexión con el tracto GI, p. ej., a través de una anastomosis insuficiente (intraluminal).
Gravedad
- Leve: Pérdida de sangre leve a moderada, caída de Hb < 3 g/dl, solo leve afectación del paciente → no se requiere intervención quirúrgica, endoscopia y sustitución de volumen/concentrados de eritrocitos suficiente (1-3 CE).
- Grave: Pérdida de sangre fuerte, caída de HB > 3 g/dl, fuerte afectación del paciente (taquicardia, hipotensión, oliguria, shock), sustitución → 3 CE requeridos.
- Medidas invasivas indicadas: Angiografía con embolización o stent, relaparotomía.
Un algoritmo para el procedimiento en hemorragia tardía después de intervenciones pancreáticas se encuentra aquí: Hemorragia tardía
Trastorno del vaciamiento gástrico (25-30%)
-> Exclusión de retención intraabdominal/insuficiencia de anastomosis → sintomático
- Mantenimiento o nueva colocación de la sonda gástrica
- Procinéticos
- Nutrición parenteral