Gestión perioperatoria - Neumonectomía VATS uniportal derecha

En principio, las indicaciones para una neumonectomía han disminuido considerablemente con la mejora de la técnica operatoria y los buenos resultados de la anastomosis bronquial en una resección en manguito.

Oncológico

• En carcinomas bronquiales centrales en un estadio operable
• En casos excepcionales muy raros en mesotelioma pleural o carcinoma bronquial con metastatización pulmonar unilateral
• Resección paliativa, por ejemplo, en obstrucción del bronquio principal con neumonías recurrentes y abscesos pulmonares o hemorragias recurrentes.

No oncológico

• Ala pulmonar destruida después de una enfermedad infecciosa (p. ej. tuberculosis)
• Bronquiectasias pronunciadas
• Estenosis del bronquio principal
• Daño iatrogénico de la arteria pulmonar, por ejemplo, durante una lobectomía

La neumonectomía conlleva una variedad de consecuencias postoperatorias con riesgos significativos principalmente cardiopulmonares y, por lo general, una limitación de por vida de la calidad de vida. La mortalidad a 30 días es persistentemente alta, del 5% al 12%, por lo que es importante una selección exhaustiva de los pacientes y una indicación estricta.

• Reserva cardiopulmonar insuficiente para una intervención de resección pulmonar
• Incapacidad para anestesia general
• Trastorno de la coagulación sanguínea o ingesta de inhibidores de la coagulación
  • La ingesta permanente de AAS 100 mg no representa una contraindicación.
  • En caso de anticoagulación de grado superior como inhibidores de la agregación plaquetaria (p. ej., clopidogrel), NOAC (p. ej., Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej., Falithrom o Marcumar), se debe elaborar un concepto terapéutico en el consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, la posibilidad de bridging con heparina y el riesgo de sangrado operatorio.

• Diagnóstico oncológico

En caso de sospecha de carcinoma bronquial, antes de cualquier operación se deben realizar las investigaciones de estadificación mencionadas en la guía.

• Tomografía computarizada de tórax con abdomen superior, con contraste
• PET-CT
• RM craneal
• Broncoscopia
  • Nota: Especialmente para reconocer variantes anatómicas normales del sistema bronquial, se recomienda una broncoscopia preoperatoria por parte del cirujano.

• Capacidad cardiopulmonar

La evaluación de la capacidad cardiopulmonar y la estimación del resultado postoperatorio es un aspecto muy importante y a veces difícil de la cirugía torácica. Basado en los algoritmos de la ERS (= European Respiratory Society) y ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons), se ha demostrado el siguiente procedimiento:

• Diagnóstico básico: Anamnesis, ECG
  • En caso de indicio de riesgo cardíaco perioperatorio aumentado (‚Revised-Cardiac-Risk-Index“) evaluación cardiológica adicional. 
  • En caso de discrepancia entre la capacidad de carga anamnésica (subir escaleras, trabajo en el jardín, paseos) y los parámetros de las pruebas de función pulmonar, los resultados deben cuestionarse críticamente y, si es necesario, repetir las investigaciones.
• Función pulmonar: Capacidad de difusión (DLCO), Pletismografía corporal (FEV1)
  • FEV1 y DLCO >80% del valor teórico permite, desde el punto de vista de la función pulmonar, una operación hasta la neumonectomía.
  • FEV1 y DLCO <80% diagnóstico adicional mediante espiroergometría y determinación de la captación máxima de oxígeno (VO2max)
    • En VO2max > 20ml/kg/KG (>75%) permite, desde el punto de vista de la función pulmonar, una operación hasta la neumonectomía.
    • En VO2max < 10ml/kg/KG (< 35%) una operación está contraindicada.

Especialmente en los casos de VO2max 10-20ml/kg/KG o enfermedad cardíaca preexistente limitante, además de diagnóstico adicional (p. ej., una gammagrafía de perfusión, „conteo de segmentos pulmonares“) es esencial una decisión interdisciplinaria de caso individual con colegas experimentados.

• Afeitado de la pared torácica derecha, si es necesario
• Antibiótico de dosis única con cefuroxima 1,5 g intravenoso aprox. 30 minutos antes de la incisión cutánea.

Además de los riesgos generales de la intervención quirúrgica como trombosis, embolia, alergia, infección, hemorragia y trastorno de cicatrización de heridas, es necesario informar sobre riesgos específicos:

• Insuficiencia del muñón bronquial, fístula bronquial con necesidad de intervención, en su caso también reoperación
• Fístula linfática postoperatoria con quilotórax
• Hemorragia postoperatoria con posible necesidad de reoperación
• Cambio a toracotomía y en su caso ampliación de la resección, procedimiento según hallazgos intraoperatorios
• Lesión de estructuras adyacentes en particular de la tráquea y bronquios principales, grandes vasos y del esófago con necesidad de ampliación correspondiente de la intervención
• Daños en el nervio frénico con elevación diafragmática del lado afectado y lesión (especialmente en operación del lado izquierdo) del nervio laríngeo recurrente con paresia de cuerdas vocales del lado afectado
• Lesiones por posicionamiento
• Arritmias cardíacas

Alternativa de tratamiento: Según el cuadro clínico, en diagnóstico oncológico quimiorradioterapia definitiva.