Neumonectomía VATS uniportal derecha

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Acceso para VATS uniportal derecho

Incisión de aproximadamente 4 cm de longitud en la zona de la línea axilar anterior en el borde superior de la 5.ª costilla para acceder al 4.º espacio intercostal superior. Como orientación, a menudo resulta útil una línea imaginaria desde la punta del omóplato hasta el pezón. Sección de la subcutis sobre la costilla con el bisturí monopolar. A continuación, preparación paso a paso de la musculatura intercostal con el bisturí monopolar. La apertura de la pleura se realiza de forma roma digital. Palpación de la pared torácica en busca de adherencias e inserción de una lámina protectora de herida.
Preparación y disección de la vena ácigos
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Nota: Se trata de una voz generada por ordenador que no siempre pronuncia correctamente todos los términos técnicos.
Primero, el pulmón se luxa hacia dorsolateral y así libera la vista sobre la vena ácigos. Esta se libera posteriormente mediante ganchos de corriente del recubrimiento pleural, se prepara circularmente de forma roma, se asegura con TitanClips y se transecciona de forma aguda.
Nota:
- La resección de la vena ácigos puede realizarse mediante clips, sutura manual o dispositivo de sutura con grapas. Su colocación facilita la preparación subsiguiente y el cierre del bronquio principal derecho, aunque no es obligatoria.
Preparación del hilio pulmonar y de la arteria pulmonar

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Después de abrir la pleura mediastinal, se libera la vista del hilio pulmonar mediante incisión con ganchos eléctricos y desplazamiento romo del tejido adiposo mediastinal. Aquí se presenta directamente el tronco anterior de la arteria pulmonar central y se prepara circularmente. También la vena pulmonar superior ya es claramente reconocible.
Disección del tronco anterior de la arteria pulmonar
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Tras la exposición circular y la preparación roma del tronco anterior, este puede transeccionarse de forma segura mediante un grapador endoscópico.
Nota:
- La separación separada del tronco anterior no es posible con frecuencia en tumores más centrales, pero facilita, como en este caso, la separación de la arteria pulmonar central.
Preparación de la vena pulmonar superior
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La vena pulmonar superior se muestra en el situs ya sin preparación adicional. Por lo general, la vena del lóbulo medio drena en la vena pulmonar superior y puede identificarse claramente allí.
Nota:
- Aquí, antes de la sección de la vena pulmonar superior, la arteria pulmonar central se ató con hilo reabsorbible para evitar una lesión durante la resección de la vena pulmonar superior.
- La desembocadura de la vena del lóbulo medio no se muestra aquí. Una representación tampoco es obligatoria, pero en el curso posterior de la preparación se debe prestar atención a si posiblemente todavía está in situ y desemboca ya sea más central en la vena pulmonar superior o en la vena pulmonar inferior.
Resección de la arteria pulmonar central

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Tras la sección de la vena pulmonar superior, la vista sobre la arteria pulmonar central está libre. El tronco anterior ya se ha seccionado en el paso 4, de modo que aquí se puede preparar toda la arteria pulmonar derecha restante.
Preparación del ligamento pulmonar y de la vena pulmonar inferior

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Ahora se realiza la preparación en el ligamento pulmonar mediante la extensión del pulmón hacia apical hasta que la vena pulmonar inferior se visualiza. Esta puede ahora prepararse de manera conocida de forma roma circular y posteriormente, tras la tracción, transeccionarse mediante un dispositivo de grapado.
Preparación del bronquio principal derecho
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Mediante una ligera tracción del pulmón hacia caudal, ahora se puede tensar el bronquio principal derecho. Después de una preparación circular y roma, la resección se puede realizar mediante un dispositivo de sutura con grapas o mediante corte afilado y sutura manual.
Nota:
- Para evitar trastornos de la irrigación sanguínea y, por consiguiente, trastornos de la cicatrización de la herida con insuficiencia grave del muñón bronquial, aquí se debe trabajar con corriente de manera particularmente cautelosa.
- Para evitar complicaciones, es importante que el muñón bronquial se deje lo más corto posible.
Recuperación del preparado
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La totalidad del pulmón derecho puede extraerse mediante una bolsa de recuperación a través de la incisión de 3-4 cm de tamaño.
Nota:
- Instillagel o lubricantes similares pueden ser aquí a menudo muy útiles.
- El uso de una bolsa de recuperación es obligatorio para evitar la diseminación celular o el desgarro del parénquima pulmonar.
Sutura del muñón bronquial

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Aquí se muestra la sutura endoscópica del muñón bronquial en técnica continua de dos hileras con hilo PDS 3-0. Alternativamente se puede utilizar un aparato de sutura con grapas. Un muñón bronquial corto así como una técnica atraumática en la manipulación de los bordes bronquiales es elemental para evitar complicaciones de cicatrización. Finalmente, después del cuidado del bronquio, siempre se debe realizar una prueba de estanqueidad con agua.
Cobertura del muñón bronquial
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Para evitar la complicación grave de una insuficiencia del muñón bronquial, se puede realizar la cobertura plástica con tejido vital. Aquí, el tejido adiposo del timo se prepara desde el pericardio hasta que se coloca sin tensión sobre el muñón bronquial y posteriormente se fija mediante sutura. El objetivo es que el muñón bronquial no protruya descubierto en la cavidad pleural.
Nota:
- En neumonectomías del lado derecho, es útil una cobertura del muñón bronquial, ya que la cobertura necesaria no se produce como en el lado izquierdo a través de las estructuras mediastinales.
- La realización de una cobertura plástica del muñón bronquial se puede llevar a cabo de manera estándar, pero debe considerarse especialmente en presencia de factores de riesgo como enfermedades metabólicas, caquexia preexistente o deficiencia de proteínas, o también en caso de radioterapia y/o quimioterapia adyuvante requerida.
- Para la cobertura del muñón bronquial, además del tejido tímico mostrado aquí, también se puede utilizar un colgajo adiposo pericárdico pediculado.
Cierre de la herida

Retirada del retractor de la herida y bajo visión, inserción de un drenaje torácico de 24 Charrière en el borde medial de la incisión con orientación ventrocraneal. Después de la hemostasia final y la comprobación de la estanqueidad y capacidad de expansión del pulmón, se procede al cierre de la herida. Retirada de la lámina protectora de la herida. Sutura continua del músculo serrato anterior y del tejido subcutáneo. Sutura cutánea continua intracutánea.