Gestión perioperatoria - Bypass carotido-subclavio aloplástico en estenosis de la A. subclavia izquierda

Estenosis o cierre de la A. subclavia con sintomatología claramente atribuible:

• insuficiencia vertebrobasilar clínicamente relevante, reproducible mediante pruebas de provocación
• perfusión reducida del brazo que requiere tratamiento (claudicación braquial)

• inoperabilidad general (EAC grave, EPOC, enfermedad tumoral inoperable)
• periferia vascular inoperable
• Estado post-radioterapia en la zona vascular, p. ej. después de disección cervical
• estenosis asintomáticas!

Anamnesis

• factores de riesgo vascular: tabaquismo, hipertensión arterial, trastornos del metabolismo lipídico, diabetes mellitus

Examen clínico-neurológico

• > 90 % de las estenosis y oclusiones de los vasos supraaórticos (ACI, A. vertebralis, etc.) permanecen clínicamente asintomáticas y se descubren en el marco de exámenes de cribado o de imagen preoperatoria de manera puramente casual
• de la localización de las lesiones en el punto de distribución de la perfusión cerebral y del suministro de la extremidad superior se deriva la sintomatología

1. Síntomas cerebrales

• procesos de oclusión cercanos al arco aórtico de la A. subclavia antes del origen de la A. vertebralis → insuficiencia vertebrobasilar: vértigo rotatorio intermitente („drop-attacks“), hipoacusia del oído interno, inestabilidad en la marcha
• procesos de oclusión en el territorio de la A. vertebralis -> sintomatología de Wallenberg: síndrome de Horner, ataxia, paresia del velo del paladar (en cada caso ipsilateral), trastornos sensitivos disociados contralateral
• Fenómeno de robo: Provocación de las molestias (vértigo, drop-attacks) mediante trabajos con el brazo del lado afectado (por sustracción de sangre del territorio basilar a través del flujo retrógrado de la A. vertebralis)

2. Síntomas periféricos

• disminución de la presión arterial del brazo afectado
• pulso debilitado o abolido de la extremidad superior
• claudicación braquial

Ecografía Doppler y dúplex

En el examen ultrasonográfico de los vasos extracraneales que irrigan el cerebro, se deben evaluar siempre todos los vasos en corte transversal y longitudinal:

• A. carotis communis desde proximal hasta la bifurcación carotídea
• bifurcación carotídea con A. carotis interna que se origina dorsolateral
• A. carotis externa
• A. vertebralis en los segmentos V1 hasta V3
• A. subclavia y A. axillaris

Tanto el tronco braquiocefálico como la zona de origen de la A. subclavia izquierda por lo general no son directamente visibles por razones anatómicas. Sin embargo, del espectro de flujo de las secciones arteriales más craneales se puede inferir indirectamente sobre estenosis en el aporte (prueba de cierre del puño, colocación de un manguito de presión arterial → inversión del flujo).

Angiografía por sustracción digital (DSA), angio-RM

• representación de la circulación supraaórtica incl. brazo y del circuito de robo

TC o RM cerebral

• exclusión de eventos isquémicos cerebrales

Examen cardiológico

• ECG en reposo y de esfuerzo
• si procede, ecocardiograma

Examen radiológico del tórax

Laboratorio

• hemograma
• electrolitos
• coagulación
• valores de retención
• enzimas hepáticas
• lípidos sanguíneos
• grupo sanguíneo

• Marcar el lado, afeitado
• Ayuno 2 – 6 horas según el estándar de la clínica
• Mantener inhibidores de la agregación; en terapia dual decisión individual según el perfil de riesgo cardíaco

Riesgos generales de la operación

• Hemorragias graves, transfusiones de sangre, transmisión de hepatitis/VIH a través de conservas de sangre ajena
• Alergia/Intolerancia
• Infección de la herida
• Trombosis/Embolia
• Daño en la piel, vasos, nervios, p. ej. por posicionamiento
• Queloides

Riesgos específicos de la operación

• Trastornos de la circulación cerebral/Apoplejía
• Lesión de nervios cervicales: Ronquera, pérdida de voz, trastornos de deglución y respiración, paresia del ángulo de la boca, movimientos incontrolados de la lengua, debilidad en la elevación del hombro, síndrome de Horner (Miosis, Ptosis, Enoftalmos)
• Hemorragias posteriores, en su caso, alivio operatorio de emergencia
• riesgo aumentado de infección en prótesis vasculares de plástico; Sepsis, en su caso, revisión operatoria con remoción de la prótesis
• Complicaciones cardiopulmonares: Infarto de miocardio, Neumonía, Embolia pulmonar
• Aneurisma de sutura -> Re-OP
• Angiografía intraoperatoria: insuficiencia renal inducida por medio de contraste
• Fístula linfática, Quiste linfático