El VAC-Stent es un stent de nitinol completamente cubierto que integra una esponja de poliuretano (PU) en su estructura y, por lo tanto, combina las ventajas de los SEMS y la EVT. Aunque los datos sobre su aplicación aún son preliminares, el interés en el VAC-Stent está creciendo, ya que promete un enfoque más integral para sellar las fugas del tracto gastrointestinal superior. (1,3,7,12,13,19))
Los estudios existentes muestran la eficacia del VAC-Stent en el tratamiento de fugas e insuficiencias de sutura también después de cirugía bariátrica en el tracto gastrointestinal superior. Además, el stent ha demostrado ser una terapia de rescate en casos complejos en los que otros métodos han fallado. Además, la incidencia de eventos adversos es notablemente baja. (1,2,5,7,10,17,19)
El VAC-Stent controla el foco séptico, promueve la cicatrización de heridas, sirve como sistema de drenaje para cavidades asociadas con fugas e insuficiencias anastomóticas, permite un paso abierto para una nutrición enteral rápida y garantiza el acceso endoscópico distal a la fuga. (2,5,10,13,19)
Aplicación profiláctica
Los datos muestran que el VAC-Stent debe implantarse lo antes posible, idealmente en el momento del diagnóstico, para prevenir la formación de cavidades de herida más grandes y fístulas crónicas. En particular, la aplicación inmediata en lesiones endoscópicas o quirúrgicas frescas conduce a la curación en pocos días. (2,5,10,12)
Esta observación, junto con el efecto promotor de la cicatrización de heridas de la EVT, llevó al concepto de la EVT intraoperatoria profiláctica después de una esofagectomía, que también se puede realizar mediante el uso del VAC-Stent. (4,5,6,12)
Duración de la aplicación y tasa de éxito
La duración del tratamiento con VAC-Stent necesario depende del tamaño de la dehiscencia, la posible presencia de un absceso o una cavidad extraluminal más grande, así como del tiempo entre el diagnóstico inicial y el sellado de la fuga. (2,8)
En general, los estudios clínicos y los informes de casos muestran que los VAC-Stents tienen una alta tasa de éxito. Las tasas de curación oscilan entre el 70 y el 90 %, dependiendo de la selección de pacientes y una intervención temprana. Por lo tanto, las tasas de curación del VAC-Stent son comparables a las de una EVT mediante una esponja de PU. (2,5,8,9.10,16,19)
Los estudios clínicos informan que la duración media de permanencia de un solo VAC-Stent es de aproximadamente 5 a 5,2 días, con un rango de 2 a 8 días. (2,8,10,19)
La duración media de permanencia del VAC-Stent en el cuerpo (incluyendo varios cambios de stent) depende de la indicación y del curso de la curación. En estudios clínicos, oscila entre 7 y 14 días. (2,8,19)
Comparación con la EVT
La EVT se ha establecido para el tratamiento de insuficiencias anastomóticas. En comparación, el VAC-Stent permite una aplicación aún más efectiva del vacío que una esponja. Crea una zona cerrada con presión negativa sobre toda la circunferencia del esófago. De este modo, el VAC-Stent garantiza un drenaje continuo y ejerce al mismo tiempo una fuerza radial, lo que posiblemente reduce el riesgo de estenosis luminal, una complicación asociada con el uso a largo plazo de esponjas de PU convencionales. (1,2,8,18,19)
Además, el estado nutricional y la calidad de vida de los pacientes con un VAC-Stent deberían ser mejores en comparación con los pacientes con terapia de esponja pura, ya que se mantiene el paso esofágico y es posible la nutrición oral. Con una esponja de PU colocada, puede ser complicado colocar siquiera una sonda de nutrición. Además, es posible que la presencia de una sonda de nutrición, especialmente con una esponja intraluminal, afecte la eficacia de la terapia de vacío. (1,2,8,18,19)
A pesar de sus ventajas, el VAC-Stent tiene la grave desventaja de que las dehiscencias grandes y contaminadas y las cavidades de herida al menos inicialmente no pueden tratarse. Una cavidad contaminada solo se cura si se drena de manera óptima. En caso de una cavidad grande y/o contaminada, se debe considerar primero una terapia de vacío endoscópica. (10,11,18)
Después de la aplicación inicial de una esponja intracavitaria, en varios casos descritos, una vez que la cavidad de herida se hizo más pequeña, se pudo pasar a un tratamiento con VAC-Stent. La combinación paso a paso de estas dos formas de terapia parece ventajosa. (2,3)
El VAC-Stent puede permanecer en el cuerpo hasta 7 días. En comparación con la EVT, el intervalo de cambio prolongado reduce la frecuencia de las intervenciones y la carga asociada para el paciente y reduce la carga de trabajo para el personal médico. Además, el riesgo de eventos adversos relacionados con la sedación y complicaciones locales (como erosiones de la mucosa, hemorragias y dificultades para retirar la esponja) es menor. Finalmente, el VAC-Stent no ejerce una presión negativa directa en el mediastino, lo que teóricamente podría tener consecuencias imprevisibles para los órganos adyacentes. (2,12,15,18,19)
Comparación con SEMS
Los stents metálicos autoexpandibles están asociados con desventajas inherentes. Tienen una tasa de migración del 50 % o más, además ejercen una presión de expansión sobre la pared intestinal, lo que puede afectar la microcirculación y dificultar la cicatrización de heridas en el sitio de la fuga. (1,8,10,15,18,19)
Aunque faltan estudios comparativos directos, el VAC-Stent parece estar asociado con una tasa de migración significativamente menor que los SEMS convencionales. Esta estabilidad se debe a varios factores: En primer lugar, el stent se adhiere firmemente a la pared esofágica a lo largo de toda su longitud mediante la presión negativa de la EVT. El tubo de drenaje aspirado de este modo actúa como un ancla estabilizadora que mantiene mecánicamente el stent en posición y ofrece resistencia adicional contra movimientos debidos a la peristalsis normal o influencias físicas externas. Los extremos del stent en forma de mancuerna de 30 mm de ancho ofrecen protección adicional contra la dislocación y la migración. (1,2,8,14,19)
La principal ventaja del VAC-Stent sobre los SEMS convencionales radica en la integración de la terapia de vacío, que permite el drenaje y la aspiración de acumulaciones de líquido en insuficiencias anastomóticas. Esto es particularmente valioso para el manejo de líquidos infectados, ya que permite un análisis microbiológico y una terapia antibiótica dirigida. En esta situación, un SEMS generalmente requeriría un drenaje percutáneo adicional. (1,10,14,19)
Los SEMS son menos adaptables a la anatomía del esófago. Debido a esta propiedad y a su tamaño, se han asociado con la aparición de erosiones y úlceras de la mucosa, que ocurren con mayor frecuencia especialmente en pacientes bajo radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante o con tratamiento SEMS prolongado. También se han reportado casos en los que los SEMS han crecido en grandes vasos como la aorta o la arteria pulmonar, lo que llevó a eventos fatales. El VAC-Stent ofrece una protección similar del sitio del defecto, pero gracias a su tamaño y diseño está mejor adaptado a las condiciones anatómicas, por lo que tales eventos adversos ocurren con menos frecuencia. (2,9,15,18,19)
Sin embargo, también hay desventajas. El VAC-Stent requiere, a diferencia del SEMS, una estancia hospitalaria con un cambio del stent en intervalos de 5 a 7 días. El intercambio múltiple del stent y la hospitalización necesaria aumentan los costos y, además, llevan a una mayor carga para el paciente, así como a un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el procedimiento endoscópico y la sedación. (2,18,19)
Otra ventaja del SEMS es que los pacientes no necesitan una sonda nasal y pueden ser tratados de manera ambulatoria rápidamente, lo que contribuye a una mejor calidad de vida para los pacientes tratados con SEMS. (18,19)
Otra limitación del VAC-Stent es su disponibilidad en un solo tamaño, mientras que los SEMS están disponibles en diferentes longitudes. (2,18)