O stent VAC é um stent de nitinol totalmente coberto que integra uma esponja de poliuretano (PU) em sua estrutura, combinando assim as vantagens de SEMS e EVT. Embora os dados sobre sua aplicação ainda sejam preliminares, o interesse no stent VAC está crescendo, pois promete uma abordagem mais abrangente para selar vazamentos no trato gastrointestinal superior. (1,3,7,12,13,19))
Estudos anteriores demonstram a efetividade do stent VAC no tratamento de vazamentos e insuficiências de sutura mesmo após cirurgia bariátrica no trato gastrointestinal superior. Além disso, o stent provou ser uma terapia de resgate em casos complexos onde outros métodos falharam. Além do mais, a incidência de eventos adversos é notavelmente baixa. (1,2,5,7,10,17,19)
O stent VAC controla o foco séptico, promove a cicatrização de feridas, serve como um sistema de drenagem para cavidades associadas a vazamentos e insuficiências anastomóticas, permite uma passagem aberta para nutrição enteral rápida e garante acesso endoscópico distal ao vazamento. (2,5,10,13,19)
Aplicação Profilática
Dados mostram que o stent VAC deve ser usado o mais cedo possível, idealmente no momento do diagnóstico, para prevenir a formação de cavidades de feridas maiores e fístulas crônicas. Particularmente, a aplicação imediata em lesões endoscópicas ou cirúrgicas frescas leva à cicatrização em poucos dias. (2,5,10,12)
Essa observação, juntamente com o efeito promotor de cicatrização de feridas da EVT, levou ao conceito de EVT intraoperatória profilática após esofagectomia, que também pode ser realizada por meio do uso do stent VAC. (4,5,6,12)
Duração da Aplicação e Taxa de Sucesso
A duração do tratamento necessário com stent VAC depende do tamanho da deiscência, da possível presença de um abscesso ou uma cavidade extraluminal maior e do tempo entre o diagnóstico inicial e a selagem do vazamento. (2,8)
Em geral, estudos clínicos e relatos de casos mostram que os stents VAC têm uma alta taxa de sucesso. As taxas de cicatrização variam entre 70–90%, dependendo da seleção de pacientes e intervenção precoce. Assim, as taxas de cicatrização do stent VAC são comparáveis às da EVT usando uma esponja de PU. (2,5,8,9.10,16,19)
Estudos clínicos relatam que o tempo médio de permanência de um único stent VAC é de cerca de 5 a 5,2 dias, com uma variação de 2 a 8 dias. (2,8,10,19)
O tempo médio de permanência do stent VAC no corpo (incluindo múltiplas trocas de stent) depende da indicação e do processo de cicatrização. Em estudos clínicos, varia entre 7 e 14 dias. (2,8,19)
Comparação com EVT
A EVT se estabeleceu para o tratamento de vazamentos anastomóticos. Em comparação, o stent VAC permite uma aplicação ainda mais eficaz de vácuo do que uma esponja. Ele cria uma zona fechada com pressão negativa em toda a circunferência do esôfago. Assim, o stent VAC garante drenagem contínua enquanto exerce força radial simultaneamente, o que pode reduzir o risco de estenose luminal — uma complicação associada ao uso a longo prazo de esponjas de PU convencionais. (1,2,8,18,19)
Além disso, o estado nutricional e a qualidade de vida dos pacientes com um stent VAC devem ser melhores em comparação com pacientes com terapia pura de esponja, pois a passagem esofágica é mantida e a nutrição oral é possível. Com uma esponja de PU deitada, pode ser complicado colocar uma sonda de alimentação. Além disso, a presença de uma sonda de alimentação, especialmente com uma esponja intraluminal, pode prejudicar a efetividade da terapia de vácuo. (1,2,8,18,19)
Apesar de suas vantagens, o stent VAC tem a desvantagem significativa de que deiscências grandes e contaminadas e cavidades de feridas não podem ser tratadas inicialmente. Uma cavidade contaminada só cicatriza se for drenada de forma otimizada. No caso de uma cavidade grande e/ou contaminada, a terapia de vácuo endoscópica deve ser considerada primeiro. (10,11,18)
Após a aplicação inicial de uma esponja intracavitária, em vários casos descritos, uma vez que a cavidade de ferida se tornou menor, o tratamento com um stent VAC foi transição. A combinação gradual dessas duas formas de terapia parece vantajosa. (2,3)
O stent VAC pode permanecer no corpo por até 7 dias. Em comparação com a EVT, o intervalo de troca estendido reduz a frequência de intervenções e o ônus associado ao paciente e diminui a carga de trabalho para a equipe médica. Além disso, o risco de eventos adversos associados à sedação e complicações locais (como erosões mucosas, sangramento e dificuldades na remoção da esponja) é menor. Finalmente, o stent VAC não exerce pressão negativa direta no mediastino, o que poderia teoricamente ter consequências imprevisíveis para órgãos adjacentes. (2,12,15,18,19)
Comparação com SEMS
Stents metálicos autoexpansíveis estão associados a desvantagens inerentes. Eles têm uma taxa de migração de 50% ou mais, e exercem pressão de expansão na parede intestinal, o que pode prejudicar a microcirculação e complicar a cicatrização de feridas no local do vazamento. (1,8,10,15,18,19)
Embora estudos comparativos diretos estejam faltando, o stent VAC parece estar associado a uma taxa de migração significativamente menor do que os SEMS convencionais. Essa estabilidade se deve a vários fatores: Primeiro, o stent adere firmemente à parede esofágica ao longo de todo o seu comprimento devido à pressão negativa da EVT. O tubo de drenagem aspirado atua como uma âncora estabilizadora que segura mecanicamente o stent na posição e fornece resistência adicional contra movimentos causados pela peristalse normal ou influências físicas externas. As extremidades do stent em forma de haltere de 30 mm de largura fornecem proteção adicional contra deslocamento e migração. (1,2,8,14,19)
A principal vantagem do stent VAC sobre os SEMS convencionais reside na integração da terapia de vácuo, que permite a drenagem e sucção de acúmulos de fluidos em insuficiências anastomóticas. Isso é particularmente valioso para gerenciar fluidos infectados, pois permite análise microbiológica e terapia antibiótica direcionada. Nessa situação, um SEMS normalmente exigiria uma drenagem colocada percutaneamente adicional. (1,10,14,19)
SEMS são menos adaptáveis à anatomia do esôfago. Devido a essa característica e ao seu tamanho, eles foram associados ao desenvolvimento de erosões e úlceras mucosas, que ocorrem com mais frequência em pacientes submetidos a radioterapia neoadjuvante ou com tratamento prolongado com SEMS. Também houve casos relatados em que SEMS cresceram em grandes vasos, como a aorta ou artéria pulmonar, levando a eventos fatais. O stent VAC oferece proteção semelhante ao local do defeito, mas está melhor adaptado às condições anatômicas devido ao seu tamanho e design, tornando tais eventos adversos menos comuns. (2,9,15,18,19)
No entanto, também há desvantagens. Diferentemente dos SEMS, o stent VAC requer hospitalização com um intervalo de troca de stent de 5–7 dias. As múltiplas trocas do stent e a hospitalização necessária aumentam os custos e também levam a um maior ônus para o paciente e um risco maior de complicações relacionadas ao procedimento endoscópico e sedação. (2,18,19)
Outra vantagem dos SEMS é que os pacientes não precisam de um tubo nasal e podem ser tratados rapidamente em regime ambulatorial, contribuindo para uma melhor qualidade de vida para pacientes tratados com SEMS. (18,19)
Outra limitação do stent VAC é sua disponibilidade em apenas um tamanho único, enquanto os SEMS estão disponíveis em vários comprimentos. (2,18)