Gestão perioperatória - VAC Stent

A terapia com VAC-Stent é um método de tratamento adequado para defeitos de pequeno a médio porte do trato gastrointestinal superior, seja eles ocorrendo espontaneamente, pós-operatoriamente em uma anastomose, ou iatrogenicamente como resultado de um procedimento endoscópico ou cirúrgico.

Como o VAC-Stent só pode ser colocado intralumenalmente, é importante, no caso de uma cavidade extraluminal, verificar se a cavidade colapsa sob sucção intraluminal. Uma cavidade contaminada só cicatriza se for drenada de forma otimizada. Para uma cavidade grande e/ou contaminada, uma terapia de vácuo endoscópica com uma esponja intracavitária deve ser considerada inicialmente. Uma vez que a cavidade tenha se tornado menor, pode-se fazer a troca para um VAC-Stent.

A técnica pode ser usada para:

• Insuficiência anastomótica após cirurgia gastroesofágica oncológica
   
• Fístula esofágica
   
• Perfuração esofágica espontânea no contexto da síndrome de Boerhaave
   
• Perfurações esofágicas iatrogênicas/relacionadas à endoscopia
  • como resultado da dilatação por balão de estenoses ou em acalasia
  • durante/após EMR/ESD (ressecção endoscópica da mucosa/dissecação submucosa)
  • durante ecocardiografia transesofágica
  • durante a introdução de sondas de alimentação e procedimentos semelhantes
     
• Trauma, incluindo ingestão de corpo estranho, ferimentos por arma de fogo, etc.
   
• Terapia de segunda linha após tratamento endoscópico prévio com SEMS, EVT ou um Over-the-Scope Clip (OTSC)
   
• Aplicações preventivas para reduzir a taxa de insuficiência anastomótica, especialmente em anastomoses potencialmente de alto risco após histórico de quimioterapia ou radioterapia para carcinoma esofágico
   
• Insuficiências de sutura ao longo da linha de grampeamento após cirurgia bariátrica, como gastrectomia em manga ou bypass gástrico em Y de Roux

Nota 1: O VacStent foi originalmente desenvolvido para vazamentos após ressecção esofágica, mas logo encontrou aplicação em pacientes com vazamentos após cirurgia bariátrica.

Nota 2: Na gastrectomia em manga, os vazamentos tipicamente ocorrem ao longo da linha de sutura. Vazamentos na linha de grampeamento são mais comuns no terço proximal da linha de grampeamento (em cerca de 85% dos casos) e menos comuns na seção média ou distal.

Recomendação: Recomenda-se usar o VAC-Stent o mais cedo possível, idealmente no momento do diagnóstico, para prevenir a formação de cavidades de ferida maiores e fístulas crônicas.

• Pacientes clinicamente instáveis que requerem cirurgia de emergência para tratamento imediato do foco séptico
   
• Pacientes com estômago cheio e/ou vômitos persistentes graves com sinais clínicos de íleo
   
• Pacientes que requerem anticoagulação completa ou trombocitopenia < 20,000/µl
   
• Defeito maior que a esponja disponível (>5 cm devido ao comprimento da esponja)
   
• Pacientes com vazamentos que não são acessíveis endoscopicamente com o stent VAC, por exemplo, no caso de estenose (Ø corpo do stent 14 mm, Ø flange 30 mm)
   
• Distância muito pequena do vazamento ao esfíncter esofágico proximal
   
• Cavidade extraluminal contaminada

Nota: No caso de uma cavidade grande e/ou contaminada (Ø > 2 cm), o stent VAC não é adequado como terapia única, especialmente se não houver acesso adicional ao esôfago. Inicialmente, a EVT intracavitária deve ser aplicada.

• Isquemia significativa do conduto gástrico
   
• Cavidade/fístula com contato direto com grandes vasos sanguíneos ou as vias aéreas

Endoscopia Flexível

• Exploração do defeito/anastomose, determinação da distância da fileira dentária anterior
   
• Estimativa do tamanho/profundidade do defeito em relação ao endoscópio inserido
   
• Avaliação do suprimento sanguíneo da região da anastomose/conduíte ou interposição
   
• Avaliação da situação inflamatória local

Tomografia computadorizada com realce por contraste com agente de contraste oral hidrossolúvel (Gastrografin)

• inicialmente e no decorrer do tratamento para monitorar o posicionamento da esponja e o controle da fonte
   
• Detecção de quaisquer coleções de ar e fluido pleural e mediastinal não drenadas, bem como complicações pulmonares acompanhantes

• Como vazamentos anastomóticos ou outros vazamentos esofágicos estão frequentemente associados às cavidades torácicas, efusões pleurais devem ser drenadas via drenos torácicos nesses casos
   
• Mediante sinais de infecção, iniciar terapia antibiótica. Na maioria dos casos, profilaxia antibiótica de rotina com piperacilina/tazobactam é administrada por 5 – 7 dias
   
• Enquanto o stent VAC estiver in situ, um tubo de alimentação pode ser colocado através do stent se indicado