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Gestão perioperatória - VAC Stent

Rascunho
Anatomia Gestão perioperatória Execução Complicações Evidência Vídeo completo

  1. Indicações

    A terapia com VAC-Stent é um método de tratamento adequado para defeitos de pequeno a médio porte do trato gastrointestinal superior, seja eles ocorrendo espontaneamente, pós-operatoriamente em uma anastomose, ou iatrogenicamente como resultado de um procedimento endoscópico ou cirúrgico.

    Como o VAC-Stent só pode ser colocado intralumenalmente, é importante, no caso de uma cavidade extraluminal, verificar se a cavidade colapsa sob sucção intraluminal. Uma cavidade contaminada só cicatriza se for drenada de forma otimizada. Para uma cavidade grande e/ou contaminada, uma terapia de vácuo endoscópica com uma esponja intracavitária deve ser considerada inicialmente. Uma vez que a cavidade tenha se tornado menor, pode-se fazer a troca para um VAC-Stent.

    A técnica pode ser usada para:

    • Insuficiência anastomótica após cirurgia gastroesofágica oncológica
       
    • Fístula esofágica
       
    • Perfuração esofágica espontânea no contexto da síndrome de Boerhaave
       
    • Perfurações esofágicas iatrogênicas/relacionadas à endoscopia
      • como resultado da dilatação por balão de estenoses ou em acalasia
      • durante/após EMR/ESD (ressecção endoscópica da mucosa/dissecação submucosa)
      • durante ecocardiografia transesofágica
      • durante a introdução de sondas de alimentação e procedimentos semelhantes
         
    • Trauma, incluindo ingestão de corpo estranho, ferimentos por arma de fogo, etc.
       
    • Terapia de segunda linha após tratamento endoscópico prévio com SEMS, EVT ou um Over-the-Scope Clip (OTSC)
       
    • Aplicações preventivas para reduzir a taxa de insuficiência anastomótica, especialmente em anastomoses potencialmente de alto risco após histórico de quimioterapia ou radioterapia para carcinoma esofágico
       
    • Insuficiências de sutura ao longo da linha de grampeamento após cirurgia bariátrica, como gastrectomia em manga ou bypass gástrico em Y de Roux

    Nota 1: O VacStent foi originalmente desenvolvido para vazamentos após ressecção esofágica, mas logo encontrou aplicação em pacientes com vazamentos após cirurgia bariátrica.

    Nota 2: Na gastrectomia em manga, os vazamentos tipicamente ocorrem ao longo da linha de sutura. Vazamentos na linha de grampeamento são mais comuns no terço proximal da linha de grampeamento (em cerca de 85% dos casos) e menos comuns na seção média ou distal.

    Recomendação: Recomenda-se usar o VAC-Stent o mais cedo possível, idealmente no momento do diagnóstico, para prevenir a formação de cavidades de ferida maiores e fístulas crônicas.

  2. Contraindicações

    • Pacientes clinicamente instáveis que requerem cirurgia de emergência para tratamento imediato do foco séptico
       
    • Pacientes com estômago cheio e/ou vômitos persistentes graves com sinais clínicos de íleo
       
    • Pacientes que requerem anticoagulação completa ou trombocitopenia < 20,000/µl
       
    • Defeito maior que a esponja disponível (>5 cm devido ao comprimento da esponja)
       
    • Pacientes com vazamentos que não são acessíveis endoscopicamente com o stent VAC, por exemplo, no caso de estenose (Ø corpo do stent 14 mm, Ø flange 30 mm)
       
    • Distância muito pequena do vazamento ao esfíncter esofágico proximal
       
    • Cavidade extraluminal contaminada

    Nota: No caso de uma cavidade grande e/ou contaminada (Ø > 2 cm), o stent VAC não é adequado como terapia única, especialmente se não houver acesso adicional ao esôfago. Inicialmente, a EVT intracavitária deve ser aplicada.

    • Isquemia significativa do conduto gástrico
       
    • Cavidade/fístula com contato direto com grandes vasos sanguíneos ou as vias aéreas

  3. Diagnósticos Pré-operatórios

    Endoscopia Flexível

    • Exploração do defeito/anastomose, determinação da distância da fileira dentária anterior
       
    • Estimativa do tamanho/profundidade do defeito em relação ao endoscópio inserido
       
    • Avaliação do suprimento sanguíneo da região da anastomose/conduíte ou interposição
       
    • Avaliação da situação inflamatória local

    Tomografia computadorizada com realce por contraste com agente de contraste oral hidrossolúvel (Gastrografin)

    • inicialmente e no decorrer do tratamento para monitorar o posicionamento da esponja e o controle da fonte
       
    • Detecção de quaisquer coleções de ar e fluido pleural e mediastinal não drenadas, bem como complicações pulmonares acompanhantes

  4. Preparação Especial

    • Como vazamentos anastomóticos ou outros vazamentos esofágicos estão frequentemente associados às cavidades torácicas, efusões pleurais devem ser drenadas via drenos torácicos nesses casos
       
    • Mediante sinais de infecção, iniciar terapia antibiótica. Na maioria dos casos, profilaxia antibiótica de rotina com piperacilina/tazobactam é administrada por 5 – 7 dias
       
    • Enquanto o stent VAC estiver in situ, um tubo de alimentação pode ser colocado através do stent se indicado

  5. Consentimento informado

    • endoscopias seriais
    • Sucção transnasal contínua, que pode ocasionalmente durar várias semanas.
    • colocação incorreta do stent
    • expansão incompleta do stent
    • agravamento do defeito pelo endoscópio
    • aspiração durante procedimentos de VAC-stent
    • obstrução do tubo de drenagem/VAC-stent
    • disfagia devido ao stent
    • deslocamento do VAC-stent/selagem inadequada
    • crescimento do stent no tecido circundante
    • remoção incompleta do stent
    • erosão/formação de úlcera no local do stent após remoção
    • estenose anastomótica/esofágica
    • refluxo gastroesofágico
    • complicações graves associadas à terapia, como erosão de grandes vasos ou fístulas para as vias aéreas (ainda não descritas, mas teoricamente possíveis)

  6. Anestesia

    • Sedação analgésica com propofol e midazolam é suficiente para pacientes estáveis

    • Anestesia geral é preferida em casos de condições anatômicas difíceis ou procedimentos mais longos

    Nota: Em publicações recentes, 27% dos pacientes foram tratados sob anestesia geral com intubação durante o tratamento com stent VAC. Sedação analgésica foi realizada em 73%.

  7. Instrumentos especiais

    Conjunto VAC-Stent® consistindo em:

    • Stent de nitinol autoexpansível totalmente coberto
    • Esponja de poliuretano
    • Sistema de introdução VAC-Stent
    • Cateter de sucção azul
    • Conector Luer-Lock removível
    • Conector Y

    Nota: O VACStent® para esôfago está disponível em apenas um tamanho.

    Adicionalmente necessário:

    • Fio guia de 0,035 polegadas
    • Unidade de endoscopia
    • Possivelmente capa distal transparente para o endoscópio para remoção suave do stent
    • Possivelmente sistema de imagem do fluoroscópio em arco C
    • Pinça de apreensão endoscópica
    • Cateter de sucção
    • Bomba médica ajustável para tratamento a vácuo
    • Solução salina a 0,9%

  8. Pós-tratamento

    • Após a colocação do stent VAC, a pressão negativa é reduzida para 75 mmHg no dia seguinte
       
    • Para garantir a permeabilidade do cateter de sucção e prevenir o crescimento interno do stent, o stent VAC deve ser lavado três vezes ao dia com 20 ml de água através da conexão roxa
       
    • Um inibidor da bomba de prótons (IBP) é considerado se o stent VAC cobrir a área do cárdia (IBP 40 mg duas vezes ao dia)

    Nutrição

    No dia da colocação do stent VAC, jejum estrito é geralmente indicado, seguido por uma dieta líquida no dia seguinte e uma dieta pastosa subsequentemente se bem tolerada. Enquanto o stent VAC estiver no lugar, um tubo de alimentação pode ser colocado endoscopicamente ou às cegas através do stent se a ingestão oral não for possível por qualquer motivo, como se o paciente estiver intubado.

    Uma vez que o tratamento com stent for concluído, a ingestão de alimentos pode ser gradualmente aumentada.

    Substituição do Stent VAC

    Para evitar danos ao tecido circundante, o stent VAC deve ser substituído a cada 7 dias. No entanto, por razões logísticas, isso pode variar entre 5 e 10 dias. Se o stent VAC for deixado no lugar por um período mais longo, deve-se garantir que ele esteja posicionado corretamente e que o sistema de vácuo esteja funcionando adequadamente!

    Uma substituição precoce do stent VAC deve ser considerada,se houver dúvidas sobre o tratamento adequado:

    • Aumento nos parâmetros de infecção
    • Deterioração dos sintomas clínicos do paciente
    • Outras indicações de uma cavidade contaminada, p.ex., pus no dreno torácico

    Se houver incerteza sobre o tratamento adequado, uma tomografia computadorizada com contraste oral pode ser realizada para verificar se a cavidade ao redor do stent colapsou e está adequadamente selada pelo stent.

    Se o recipiente de coleta encher rapidamente, a dislocação do stent deve ser considerada, pois pode ser fluido gástrico ou alimentação por sonda.

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