VAC Stent

No caso apresentado, trata-se do uso profilático do stent VAC com colocação intraoperatória após esofagectomia subtotal. Como primeiro passo, realiza-se uma endoscopia transoral para determinar a localização exata da anastomose.

Nota: No caso de vazamento anastomótico, a posição do stent é determinada de acordo com os seguintes critérios:
(1) Cobertura adequada do vazamento pela espuma de poliuretano e
(2) uma distância mínima de 1 cm de ambas as extremidades do stent ao vazamento.

Sob orientação endoscópica, um fio-guia de 0,035 polegadas é inserido no conduto gástrico.

Agora, a colocação do stent é realizada de acordo com o procedimento para um SEMS esofágico padrão.

A extremidade do fio-guia é passada através da abertura em forma de oliva do cateter interno, permitindo o avanço controlado do stent preparado. Enquanto o fio-guia permanece firmemente fixo, o stent é avançado transoralmente até a posição previamente determinada e verificado visualmente antes da liberação final.

Nota 1: O posicionamento e a liberação podem ser monitorados tanto com fluoroscopia quanto de forma mais simples com um pequeno endoscópio introduzido paralelamente ao stent carregado. Se o controle óptico for realizado, a posição do stent é determinada com base na distância medida da anastomose ou vazamento até os incisivos, enquanto a liberação proximal da esponja é observada visualmente.

Em princípio, o stent VAC também pode ser inserido e trocado sem fluoroscopia radiológica, por exemplo, em uma unidade de terapia intensiva.

Nota 2: Como se trata de um sistema de liberação distal, é vantajoso colocar o stent ligeiramente mais distal. Um stent que já foi liberado pode ser mais facilmente retraído do que avançado posteriormente se terminar muito proximalmente.

Nota 3: A colocação intraoperatória precisa em casos preventivos é facilitada pelo controle digital adicional do cirurgião.

Após o posicionamento, o stent é liberado distalmente retraindo a bainha externa. Para isso, a tampa laranja é afrouxada. Subsequentemente, o tubo externo é empurrado de volta até o final do sistema de inserção, o que pode inicialmente parecer um pouco resistente.

Após a liberação, o stent se expande em uma estrutura em forma de haltere com um diâmetro interno de 14 mm. As extremidades em forma de flange do stent têm um lúmen de 30 mm e selam a esponja contra o lúmen intestinal, permitindo a terapia de vácuo circular ao longo de todo o comprimento do cilindro de esponja.

Uma vez que o stent tenha sido liberado, o sistema de introdução e o fio-guia podem ser removidos sob controle endoscópico, garantindo que o cateter de sucção azul permaneça no lugar. Este cateter deve ser fixado na boca uma vez que o sistema tenha passado por ele.

Subsequentemente, o endoscópio é reintroduzido para verificar a posição final e a expansão do stent VAC.

Nota: A passagem livre através do stent VAC pode ser verificada endoscopicamente em princípio. Se necessário, a posição da extremidade distal do stent pode ser adicionalmente controlada por inversão.

O cateter de sucção é redirecionado de forma retrógrada através da garganta para o nariz com a ajuda de um cateter de sucção introduzido pelo nariz, a fim de poder guiá-lo para fora aqui e fixá-lo.

O cateter de sucção é conectado a uma bomba de vácuo por meio de um adaptador Y de plástico, que permite uma conexão fácil à maioria das bombas de vácuo clinicamente disponíveis de vários fabricantes.

Atualmente, não há diretrizes rigorosas quanto à pressão de vácuo a ser aplicada. O fabricante recomenda inicialmente configurar a bomba para 125 mmHg pelas primeiras 12 – 24 horas para facilitar a adaptação do tecido, seguido por uma redução para 75 mmHg. Estudos disponíveis usaram terapia de sucção contínua com uma faixa de pressão de vácuo de 65 a 125 mmHg. O modo de vácuo deve ser configurado para operação contínua.

Nota 1: No exemplo apresentado aqui com uma anastomose fresca, uma pressão de vácuo de 85 mmHg é principalmente recomendada.

Nota 2: A sucção contínua de secreções e a fixação do stent VAC à parede intestinal também são possíveis em princípio com uma pressão de vácuo de até 50 mmHg.

Após 5 – 7 dias, o stent VAC deve ser removido ou trocado. Para facilitar o processo de remoção, a bomba de vácuo é desligada 4 – 6 horas antes do procedimento. Primeiro, o cateter de sucção azul é desconectado do adaptador Y e os emplastros nasais são removidos.
Em seguida, a esponja é lavada retrogradamente sobre o cateter de sucção com pelo menos 40 ml de solução de NaCl 0,9%. Lavar a esponja com solução salina pode facilitar sua desprensão da parede esofágica.

Em seguida, o endoscópio é introduzido e o stent, juntamente com a esponja, é cuidadosamente desprendido da mucosa guiando o endoscópio em um movimento descendente em todos os lados entre o stent VAC e a mucosa.

Nota: Uma tampa de fixação em forma cônica para o endoscópio pode ajudar a simplificar o procedimento.

Finalmente, os laços de recuperação fixados à extremidade proximal do stent são agarrados com uma pinça de apreensão endoscópica e o sistema é removido por tração simultânea no cateter de sucção. Após a remoção, o local da anastomose ou defeito é inspecionado para avaliar se um novo stent VAC é necessário.

Nota: Se houver incerteza sobre a integridade da anastomose ou fechamento do defeito, um novo stent VAC pode ser colocado. Alternativamente, uma tomografia computadorizada com contraste oral solúvel em água é possível.