VAC-Stent

Im dargestellten Fall handelt es sich um die prophylaktische Verwendung des VAC-Stents mit intraoperativer Platzierung nach subtotaler Ösophagektomie. Als erster Schritt wird eine transorale Endoskopie durchgeführt, um die genaue Lage der Anastomose zu bestimmen.

Bemerkung: Im Falle einer Anastomoseninsuffizienz wird die Stentposition nach folgenden Kriterien festgelegt:
(1) Ausreichende Abdeckung der Leckage durch den Polyurethanschaum und
(2) ein Mindestabstand von 1 cm beider Stentenden zur Leckage.

Unter endoskopischer Führung wird ein 0,035-Zoll-Führungsdraht in das Magenkonduit eingelegt.

Nun erfolgt die Stentplatzierung entsprechend dem Vorgehen bei einem standardmäßigen ösophagealen SEMS.

Das Ende des Führungsdrahts wird durch das Olivenloch des inneren Katheters gefädelt, wodurch ein kontrolliertes Vorschieben des vorbereiteten Stents ermöglicht wird. Während der Führungsdraht sicher fixiert bleibt, wird der Stent transoral in die zuvor bestimmte Position vorgeschoben und vor der endgültigen Freisetzung visuell überprüft.

Bemerkung 1: Die Positionierung und Freisetzung kann entweder mit Durchleuchtung oder einfacher mittels eines kleinen Endoskops, das parallel zum geladenen Stent eingeführt wird, überwacht werden. Falls eine optische Kontrolle erfolgt, wird die Stentposition anhand der gemessenen Distanz von der Anastomose oder Leckage zu den Schneidezähnen bestimmt, während die proximale Freisetzung des Schwamms visuell beobachtet wird.

Grundsätzlich kann der VAC-Stent auch ohne radiologische Durchleuchtung eingesetzt und gewechselt werden, z. B. auf einer Intensivstation.

Bemerkung 2: Da es sich um ein distales Freisetzungssystem handelt, ist es vorteilhafter, den Stent etwas weiter distal zu platzieren. Ein bereits freigesetzter Stent kann leichter zurückgezogen werden, als ihn nachträglich vorzuschieben, falls er zu weit proximal endet.

Bemerkung 3: Die präzise intraoperative Platzierung in präventiven Fällen wird durch die zusätzliche  digitale Kontrolle des Chirurgen erleichtert.

Nach der Positionierung wird der Stent distal freigesetzt, indem die äußere Umhüllung zurückgezogen wird. Dazu wird die orangefarbene Kappe gelöst. Anschließend wird der äußere Tubus bis zum Ende des Einführsystems zurückgeschoben, was sich anfangs als etwas schwergängig anfühlen kann.

Nach der Freisetzung expandiert der Stent in eine hantelförmige Struktur mit einem Innendurchmesser von 14 mm. Die flanschförmigen Enden des Stents haben ein Lumen von 30 mm und dichten den Schwamm gegen das Darmlumen ab, wodurch eine zirkuläre Vakuumtherapie über die gesamte Länge des Schwammzylinders ermöglicht wird.

Sobald der Stent freigesetzt wurde, können das Einführsystem und der Führungsdraht unter endoskopischer Kontrolle entfernt werden, wobei sichergestellt werden muss, dass der blaue Saugkatheter an Ort und Stelle bleibt. Dieser Katheter sollte am Mund fixiert werden, sobald das System daran vorbeigeführt wurde.

Anschließend wird das Endoskop erneut eingebracht, um die endgültige Position und Expansion des VAC-Stents zu überprüfen.

Bemerkung: Die freie Passage durch den VAC-Stent kann endoskopisch prinzipiell überprüft werden. Falls erforderlich, kann die Position des distalen Stentendes zusätzlich durch Inversion kontrolliert werden.

Der Saugkatheter wird mit Hilfe eines durch die Nase eingeführten Absaugkatheters retrograd durch den Rachen in die Nase umgeleitet, um ihn hier ausleiten und fixieren zu können.

Der Saugkatheter wird mit einer Vakuumpumpe über einen Kunststoff-Y-Adapter verbunden, der eine einfache Ankopplung an die meisten klinisch verfügbaren Vakuumpumpen verschiedener Hersteller ermöglicht.

Derzeit gibt es keine strikten Richtlinien bezüglich des anzuwendenden Unterdrucks. Der Hersteller empfiehlt, die Pumpe zunächst für die ersten 12 – 24 Stunden auf 125 mmHg einzustellen, um die Gewebeanpassung zu erleichtern, gefolgt von einer Absenkung auf 75 mmHg. In verfügbaren Studien wurde eine kontinuierliche Saugtherapie mit einem Unterdruck im Bereich von 65 bis 125 mmHg angewendet. Der Vakuummodus sollte auf kontinuierlichen Betrieb eingestellt werden.

Bemerkung 1: Im hier dargestellten Beispiel mit einer frischen Anastomose wird primär ein Unterdruck von 85 mmHg empfohlen.

Bemerkung 2: Eine kontinuierliche Sekretabsaugung und die Fixierung des VAC-Stents an der Darmwand sind prinzipiell auch bei einem Vakuumdruck von bis zu 50 mmHg möglich.

Nach 5 – 7 Tagen sollte der VAC-Stent entfernt oder gewechselt werden. Um den Entfernungsprozess zu erleichtern, wird die Vakuumpumpe 4 – 6 Stunden vor dem Eingriff ausgeschaltet. Als erstes wird der blaue Saugkatheter vom Y-Adapter getrennt und die Nasenpflaster entfernt.
Danach wird der Schwamm retrograd über den Saugkatheter mit mindestens 40 ml 0,9 % NaCl-Lösung gründlich gespült. Das Spülen des Schwamms mit Kochsalzlösung kann dessen Ablösung von der Ösophaguswand erleichtern.

Als nächstes wird das Endoskop eingeführt und der Stent zusammen mit dem Schwamm vorsichtig von der Schleimhaut gelöst, indem das Endoskop auf allen Seiten in einer abwärts gerichteten Bewegung zwischen den VAC-Stent und die Mukosa geführt wird.

Bemerkung: Eine konisch geformte Aufsatzkappe für das Endoskop kann helfen, das Verfahren zu vereinfachen.

Zuletzt werden mit einer endoskopischen Fasszange die am proximalen Ende des Stents angebrachten Rückholschlaufen gegriffen und durch gleichzeitigen Zug am Saugkatheter das System entfernt.Nach der Entfernung wird die Anastomose bzw. Defektstelle inspiziert, um zu bewerten, ob ein neuer VAC-Stent erforderlich ist.

Bemerkung: Falls Unsicherheit über die Intaktheit der Anastomose bzw. den Verschluss des Defekts besteht, kann ein neuer VAC-Stent platziert werden. Alternativ ist eine CT-Untersuchung mit wasserlöslichem oralem Kontrastmittel möglich.