Anmelden Registrieren

Perioperatives Management - VAC-Stent

Entwurf
Anatomie Perioperatives Management Durchführung Komplikationen Evidenz Gesamtvideo

  1. Indikationen

    Die VAC-Stent Therapie ist eine geeignete Behandlungsmethode zur Therapie von kleinen bis mittelgroßen Defekten des oberen Gastrointestinaltraktes, ob nun spontan, postoperativ an einer Anastomose oder iatrogen in Folge eines endoskopischen oder operativen Verfahrens entstanden.

    Da der VAC-Stent nur intraluminal platziert werden kann, ist es im Falle einer extraluminalen Höhle wichtig zu überprüfen, ob der Hohlraum unter intraluminaler Saugung kollabiert. Eine kontaminierte Höhle heilt nur, wenn sie optimal drainiert wird. Bei einer großen und/oder kontaminierten Höhle sollte zunächst eine endoskopische Vakuumtherapie mit einem intrakavitären Schwamm in Betracht gezogen werden. Sobald die Höhle kleiner geworden ist, kann auf einen VAC-Stent gewechselt werden.

    Die Technik kann eingesetzt werden bei:

    • Anastomoseninsuffizienz nach onkologischer gastroösophagealer Chirurgie
       
    • Ösophagusfistel
       
    • spontaner Ösophagusperforation im Rahmen eines Boerhaave-Syndroms
       
    • Iatrogener/endoskopiebedingter Perforationen der Speiseröhre
      • infolge einer Ballondilatation von Stenosen oder bei Achalasie
      • bei/nach EMR/ESD (endoskopische Mukosaresektion/Submukoasdissektion)
      • bei transösophagealer Echokardiographie
      • bei der Einführung von Ernährungssonden und ähnlichem
         
    • Trauma, einschließlich Fremdkörperingestion, Schussverletzung etc.
       
    • Zweitlinientherapie nach vorheriger endoskopischer Behandlung mit SEMS, EVT oder einem Over-the-Scope-Clip (OTSC)
       
    • präventive Anwendungen zur Reduktion der Anastomoseninsuffizienzrate, insbesondere bei potenziell hochriskanten Anastomosen nach einer Vorgeschichte von Chemotherapie oder Radiochemotherapie bei Ösophaguskarzinom
       
    • Nahtinsuffizienzen entlang der Klammernaht nach bariatrischer Chirurgie, wie z. B. Sleeve-Gastrektomie oder Roux-en-Y-Magenbypass

    Bemerkung 1: Der VacStent wurde ursprünglich für Undichtigkeiten nach Ösophagusresektion entwickelt, fand jedoch bald auch Anwendung bei Patienten mit Insuffizienzen nach bariatrischer Chirurgie.

    Bemerkung 2: Bei einer Sleeve-Gastrektomie treten Insuffizienzen in der Regel entlang der Nahtreihe auf. Klammernaht-Leckagen sind am häufigsten im proximalen Drittel der Klammernaht (in etwa 85 % der Fälle) und seltener in der Mitte oder im distalen Abschnitt zu finden.

    Empfehlung: Es wird empfohlen, den VAC-Stent so früh wie möglich einzusetzen, idealerweise zum Zeitpunkt der Diagnose, um die Bildung größerer Wundhöhlen und chronischer Fisteln zu verhindern.

  2. Kontraindikationen

    • Klinisch instabile Patienten, die eine notfallmäßige Operation zur sofortigen Behandlung des septischen Fokus benötigen
       
    • Patienten mit vollem Magen und/oder schwerem anhaltendem Erbrechen mit klinischen Anzeichen eines Ileus
       
    • Patienten mit erforderlicher Vollantikoagulation oder Thrombozytopenie < 20.000/µl
       
    • Defekt größer als der verfügbare Schwamm (>5 cm aufgrund der Schwammlänge)
       
    • Patienten mit Leckagen, die endoskopisch nicht mit dem VAC-Stent erreichbar sind, z. B. bei einer Stenose (Ø Stent-Körper 14 mm, Ø Flansch 30 mm)
       
    • zu geringer Abstand der Leckage zum proximalen Ösophagussphinkter
       
    • kontaminierte extraluminale Kavität

    Bemerkung: Bei einer großen und/oder kontaminierten Kavität (Ø > 2 cm) ist der VAC-Stent als alleinige Therapie nicht geeignet, insbesondere wenn kein weiter Zugang zum Ösophagus besteht. Zunächst sollte eine intrakavitäre EVT angewendet werden.

    • signifikante Ischämie des Magenkonduits
       
    • Kavität/Fistel mit direktem Kontakt zu großen Blutgefäßen oder den Atemwegen

  3. Präoperative Diagnostik

    Flexible Endoskopie

    • Exploration des Defektes/Anastomose, Bestimmung des Abstands von der vorderen Zahnreihe
       
    • Abschätzen der Defektgröße/-tiefe in Relation zum eingeführten Endoskop
       
    • Beurteilung der Durchblutung der Anastomosenregion/des Conduits oder Interponats
       
    • Beurteilung der lokalen Entzündungssituation

    Kontrastmittel-Computertomografie mit wasserlöslichem oralem Kontrastmittel (Gastrografin)

    • initial und im Verlauf der Behandlung zur Kontrolle von Schwammpositionierung und Fokussanierung
       
    • Erfassung evtl. nicht-drainierter pleuraler und mediastinaler Luft- und Flüssigkeitsverhalte sowie begleitender pulmonaler Komplikationen

  4. Spezielle Vorbereitung

    • Da Anastomoseninsuffizienzen oder andere Leckagen der Speiseröhre oft mit den thorakalen Höhlen in Verbindung stehen, sollte in diesen Fällen Pleuraergüsse über Thoraxdrainagen abgeleitet werden
       
    • Bei Anzeichen einer Infektion Einleitung einer antibiotischen Therapie. In den meisten Fällen wird routinemäßig eine antibiotische Prophylaxe mit Piperacillin/Tazobactam für 5 – 7 Tage verabreicht
       
    • Solange der VAC-Stent in situ ist, kann bei entsprechender Indikation eine Ernährungssonde durch den Stent gelegt werden

  5. Aufklärung

    • serielle Endoskopien
    • Kontinuierliche transnasale Absaugung, die gelegentlich mehrere Wochen andauern kann.
    • falsche Platzierung des Stents
    • unvollständige Expansion des Stents
    • Verschlimmerung des Defekts durch das Endoskop
    • Aspiration während der VAC-Stent-Prozeduren
    • Verstopfung des Drainageschlauchs/VAC-Stents
    • Dysphagie durch den Stent
    • Dislokation des VAC-Stents/inadäquate Abdichtung
    • Einwachsen des Stents ins umgebende Gewebe
    • unvollständige Stent-Entfernung
    • Erosion/Ulkus Bildung an der Stentstelle nach Entfernung
    • Anastomosen-/Ösophagus Striktur
    • gastroösophagealer Reflux
    • schwerwiegende therapieassoziierte Komplikationen wie Arrosion größerer Gefäße oder Fisteln zu den Atemwegen´(bis dato nicht beschrieben, aber theoretisch möglich) 

  6. Anästhesie

    • Analgosedierung mit Propofol und Midazolam ist bei stabilen Patienten ausreichend

    • Allgemeinanästhesie wird bei schwierigen anatomischen Bedingungen oder längeren Eingriffen bevorzugt

    Bemerkung: In den letzten Veröffentlichungen wurden 27 % der Patienten während der VAC-Stent-Behandlung unter Allgemeinanästhesie mit Intubation behandelt. In 73 % wurde eine Analgosedierung durchgeführt.

  7. Spezielle Instrumentarien

    VAC-Stent®-Set bestehend aus:

    • Selbstexpandierenden vollständig gecoverten Nitinol-Stent
    • Polyurethan-Schwamm
    • VAC-Stent Einführungssystem
    • blauem Saugkatheter
    • abnehmbarem Luer-Lock-Anschluss
    • Y-Verbindunhgstück

    Bemerkung: Der Ösophagus-VACStent® ist nur in einer Größe erhältlich.

    Zusätzlich benötigt werden:

    • 0,035-Zoll-Führungsdraht
    • Endoskopie-Einheit
    • Ggf. transparente Distalkappe für das Endoskop zur schonenden Entfernung des Stents
    • Ggf. Durchleuchtungseinrichtung (C-Bogen)
    • Endoskopische Fasszange
    • Absaugkatheter
    • regelbare, medizinische Pumpe zur Vakuumbehandlung
    • 0,9 %ige Kochsalzlösung

  8. Nachbehandlung

    • Nach der Platzierung des VAC-Stents wird der Unterdruck am nächsten Tag auf 75 mmHg reduziert
       
    • Um die Offenheit des Saugkatheters zu gewährleisten und ein Einwachsen des Stents zu verhindern, sollte der VAC-Stent dreimal täglich mit 20 ml Wasser über den violetten Anschluss gespült werden
       
    • Ein Protonenpumpenhemmer (PPI) wird in Betracht gezogen, wenn der VAC-Stent den Kardia-Bereich abdeckt (PPI 40 mg zweimal täglich)

    Ernährung

    Am Tag der VAC-Stent-Platzierung gilt in der Regel eine strikte Nahrungskarenz (nüchtern bleiben), gefolgt von einer Flüssigdiät am nächsten Tag und einer weichen Kost im weiteren Verlauf, wenn sie gut vertragen wird. Während der VAC-Stent liegt, kann eine Ernährungssonde entweder endoskopisch oder blind durch den Stent gelegt werden, falls die orale Nahrungsaufnahme aus irgendeinem Grund nicht möglich ist, z. B. wenn der Patient intubiert ist.

    Sobald die Stentbehandlung abgeschlossen ist, kann die Nahrungsaufnahme schrittweise gesteigert werden.

    VAC-Stent Wechsel

    Um Schäden am umliegenden Gewebe zu vermeiden, sollte der VAC-Stent alle 7 Tage ausgetauscht werden. Aus logistischen Gründen kann dies jedoch zwischen 5 und 10 Tagen variieren. Falls der VAC-Stent für einen längeren Zeitraum belassen wird, muss sichergestellt werden, dass er korrekt positioniert ist und das Vakuumsystem ordnungsgemäß funktioniert!

    Ein vorzeitiger Austausch des VAC-Stents sollte in Betracht gezogen werden, wenn Zweifel an einer adäquaten Behandlung bestehen:

    • Erhöhung der Infektionsparameter
    • Verschlechterung der klinischen Symptome des Patienten
    • Andere Hinweise auf eine kontaminierte Höhle, z. B. Eiter im Thoraxdrain

    Bei Unsicherheit über eine angemessene Behandlung kann eine CT-Untersuchung mit oralem Kontrastmittel durchgeführt werden, um zu überprüfen, ob die Höhle um den Stent kollabiert ist und ausreichend vom Stent abgedichtet wird.

    Wenn sich der Auffangbehälter schnell füllt, sollte eine Stent-Dislokation in Betracht gezogen werden, da es sich um Magenflüssigkeit oder Sondennahrung handeln könnte.

nach oben