Gestión perioperatoria - VAC-Stent

La terapia con VAC-Stent es un método de tratamiento adecuado para la terapia de defectos pequeños a medianos del tracto gastrointestinal superior, ya sea espontáneos, postoperatorios en una anastomosis o iatrogénicos como resultado de un procedimiento endoscópico u operativo.

Dado que el VAC-Stent solo se puede colocar intraluminalmente, en el caso de una cavidad extraluminal es importante verificar si la cavidad colapsa bajo succión intraluminal. Una cavidad contaminada solo se cura si se drena de manera óptima. En caso de una cavidad grande y/o contaminada, primero se debe considerar una terapia de vacío endoscópica con una esponja intracavitaria. Tan pronto como la cavidad se haya reducido, se puede cambiar a un VAC-Stent.

La técnica se puede utilizar en:

• Insuficiencia anastomótica después de cirugía gastroesofágica oncológica
   
• Fístula esofágica
   
• Perforación esofágica espontánea en el marco de un síndrome de Boerhaave
   
• Perforaciones esofágicas iatrogénicas/endoscópicas
  • como resultado de una dilatación con balón de estenosis o en acalasia
  • en/después de EMR/ESD (resección endoscópica de la mucosa/disección submucosa)
  • en ecocardiografía transesofágica
  • en la introducción de sondas de alimentación y similares
     
• Trauma, incluyendo ingestión de cuerpos extraños, herida de bala, etc.
   
• Terapia de segunda línea después de un tratamiento endoscópico previo con SEMS, EVT o un clip Over-the-Scope (OTSC)
   
• Aplicaciones preventivas para reducir la tasa de insuficiencia anastomótica, especialmente en anastomosis potencialmente de alto riesgo después de una historia de quimioterapia o quimiorradioterapia en carcinoma esofágico
   
• Insuficiencias de sutura a lo largo de la línea de grapas después de cirugía bariátrica, como p. ej. gastrectomía en manga o bypass gástrico en Y de Roux

Nota 1: El VacStent se desarrolló originalmente para fugas después de resección esofágica, pero pronto también encontró aplicación en pacientes con insuficiencias después de cirugía bariátrica.

Nota 2: En una gastrectomía en manga, las insuficiencias ocurren típicamente a lo largo de la línea de sutura. Las fugas de la línea de grapas son más frecuentes en el tercio proximal de la línea de grapas (en aproximadamente el 85 % de los casos) y más raras en el medio o en la sección distal.

Recomendación: Se recomienda utilizar el VAC-Stent lo antes posible, idealmente en el momento del diagnóstico, para prevenir la formación de cavidades de herida más grandes y fístulas crónicas.

• Pacientes clínicamente inestables que requieren una operación de emergencia para el tratamiento inmediato del foco séptico
   
• Pacientes con estómago lleno y/o vómitos graves persistentes con signos clínicos de íleo
   
• Pacientes que requieren anticoagulación completa o trombocitopenia < 20.000/µl
   
• Defecto mayor que la esponja disponible (>5 cm debido a la longitud de la esponja)
   
• Pacientes con fugas que no son accesibles endoscópicamente con el VAC-Stent, p. ej. en caso de estenosis (Ø cuerpo del stent 14 mm, Ø brida 30 mm)
   
• distancia demasiado pequeña de la fuga al esfínter esofágico proximal
   
• cavidad extraluminal contaminada

Nota: En una cavidad grande y/o contaminada (Ø > 2 cm), el VAC-Stent no es adecuado como terapia única, especialmente si no hay acceso adicional al esófago. Inicialmente, se debe aplicar una EVT intracavitaria.

• isquemia significativa del conducto gástrico
   
• Cavidad/fístula con contacto directo con grandes vasos sanguíneos o las vías respiratorias

Endoscopía flexible

• Exploración del defecto/anastomosis, determinación de la distancia desde la fila dental anterior
   
• Estimación del tamaño/profundidad del defecto en relación con el endoscopio introducido
   
• Evaluación de la perfusión de la región de la anastomosis/del conducto o interpuesto
   
• Evaluación de la situación inflamatoria local

Tomografía computarizada con medio de contraste con medio de contraste oral soluble en agua (Gastrografin)

• inicial y en el curso del tratamiento para el control del posicionamiento de la esponja y saneamiento del foco
   
• Detección de posibles acumulaciones de aire y líquido pleurales y mediastinales no drenadas, así como complicaciones pulmonares acompañantes

• Dado que las insuficiencias anastomóticas u otras fugas del esófago a menudo están conectadas con las cavidades torácicas, en estos casos los derrames pleurales deben drenarse mediante drenajes torácicos
   
• Ante signos de infección, inicio de una terapia antibiótica. En la mayoría de los casos, se administra rutinariamente una profilaxis antibiótica con piperacilina/tazobactam durante 5 – 7 días
   
• Mientras el stent VAC esté in situ, se puede colocar una sonda de alimentación a través del stent si hay una indicación correspondiente