VAC-Stent

En el caso presentado, se trata del uso profiláctico del stent VAC con colocación intraoperatoria después de esofagectomía subtotal. Como primer paso, se realiza una endoscopia transoral para determinar la ubicación exacta de la anastomosis.

Nota: En caso de insuficiencia anastomótica, la posición del stent se determina según los siguientes criterios:
(1) Cobertura suficiente de la fuga por la espuma de poliuretano y
(2) una distancia mínima de 1 cm de ambos extremos del stent a la fuga.

Bajo guía endoscópica, se inserta un alambre guía de 0,035 pulgadas en el conducto gástrico.

Ahora se realiza la colocación del stent de acuerdo con el procedimiento para un SEMS esofágico estándar.

El extremo del alambre guía se enhebra a través del orificio oliva del catéter interno, lo que permite un avance controlado del stent preparado. Mientras el alambre guía permanece fijado de forma segura, el stent se avanza transoralmente a la posición determinada previamente y se verifica visualmente antes de la liberación final.

Nota 1: La colocación y liberación puede monitorearse ya sea con fluoroscopia o simplemente mediante un pequeño endoscopio que se introduce paralelo al stent cargado. Si se realiza un control óptico, la posición del stent se determina en base a la distancia medida desde la anastomosis o fuga hasta los incisivos, mientras que la liberación proximal de la esponja se observa visualmente.

En principio, el VAC-Stent también puede insertarse y cambiarse sin fluoroscopia radiológica, p. ej. en una unidad de cuidados intensivos.

Nota 2: Dado que se trata de un sistema de liberación distal, es ventajoso colocar el stent un poco más distal. Un stent ya liberado puede retirarse más fácilmente que avanzarlo posteriormente si termina demasiado proximal.

Nota 3: La colocación intraoperatoria precisa en casos preventivos se facilita mediante el control digital adicional del cirujano.

Después de la colocación, el stent se libera distalmente retirando la envoltura externa. Para ello, se suelta la tapa naranja. A continuación, el tubo externo se retrae hasta el final del sistema de introducción, lo que inicialmente puede sentirse algo rígido.

Después de la liberación, el stent se expande en una estructura en forma de mancuerna con un diámetro interno de 14 mm. Los extremos en forma de brida del stent tienen un lumen de 30 mm y sellan la esponja contra el lumen intestinal, lo que permite una terapia de vacío circular a lo largo de toda la longitud del cilindro de esponja.

Una vez que el stent ha sido liberado, el sistema de introducción y el alambre guía pueden retirarse bajo control endoscópico, asegurándose de que el catéter de succión azul permanezca en su lugar. Este catéter debe fijarse en la boca tan pronto como el sistema haya pasado por delante de él.

Posteriormente, se introduce nuevamente el endoscopio para verificar la posición final y la expansión del VAC-Stent.

Nota: El paso libre a través del VAC-Stent puede verificarse endoscópicamente en principio. Si es necesario, la posición del extremo distal del stent puede controlarse adicionalmente mediante inversión.

El catéter de succión se desvía de forma retrógrada a través de la faringe hacia la nariz con la ayuda de un catéter de aspiración introducido por la nariz, para poder derivarlo y fijarlo aquí.

El catéter de succión se conecta con una bomba de vacío mediante un adaptador en Y de plástico, que permite una conexión sencilla a la mayoría de las bombas de vacío clínicamente disponibles de diferentes fabricantes.

Actualmente no hay directrices estrictas respecto a la presión negativa a aplicar. El fabricante recomienda ajustar la bomba inicialmente para las primeras 12 – 24 horas a 125 mmHg, para facilitar la adaptación del tejido, seguido de una reducción a 75 mmHg. En los estudios disponibles se aplicó una terapia de succión continua con una presión negativa en el rango de 65 a 125 mmHg. El modo de vacío debe ajustarse a funcionamiento continuo.

Nota 1: En el ejemplo aquí presentado con una anastomosis fresca se recomienda principalmente una presión negativa de 85 mmHg.

Nota 2: Una succión continua de secreciones y la fijación del stent VAC en lapared intestinal son posibles en principio también con una presión de vacío de hasta 50 mmHg.

Después de 5 – 7 días, el stent VAC debe retirarse o cambiarse. Para facilitar el proceso de extracción, la bomba de vacío se apaga 4 – 6 horas antes de la intervención. Primero, se desconecta el catéter de succión azul del adaptador en Y y se retiran los parches nasales.
A continuación, la esponja se enjuaga a fondo de forma retrógrada a través del catéter de succión con al menos 40 ml de solución de NaCl al 0,9 %. El enjuague de la esponja con solución salina puede facilitar su desprendimiento de la pared esofágica.

A continuación, se introduce el endoscopio y el stent junto con la esponja se desprende con cuidado de la mucosa, guiando el endoscopio en todos los lados en un movimiento dirigido hacia abajo entre el stent VAC y la mucosa.

Nota: Una tapa de fijación cónica para el endoscopio puede ayudar a simplificar el procedimiento.

Por último, con una pinza endoscópica se agarran las asas de recuperación colocadas en el extremo proximal del stent y, mediante tracción simultánea en el catéter de succión, se extrae el sistema. Después de la extracción, se inspecciona la anastomosis o el sitio del defecto para evaluar si es necesario un nuevo stent VAC.

Nota: Si existe incertidumbre sobre la integridad de la anastomosis o el cierre del defecto, se puede colocar un nuevo stent VAC. Alternativamente, es posible realizar una TC con medio de contraste oral soluble en agua.