Evidencia - Laparoscopia diagnóstica endometriosis saneamiento

La endometriosis es una enfermedad crónica, benigna y dependiente de estrógenos, en la que el tejido glandular endometrial y el estroma crecen fuera de la cavidad uterina. Estas lesiones endometriósicas ectópicas se encuentran con mayor frecuencia en la zona pélvica, pero también pueden afectar a otras regiones del cuerpo como el intestino, el diafragma o la cavidad pleural.

Aunque la endometriosis es una enfermedad no maligna, el tejido diseminado puede provocar una reacción inflamatoria que puede llevar a dolores intensos, adherencias e infertilidad. Los síntomas más comunes son la dismenorrea (menstruación dolorosa), la dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales), dolores pélvicos crónicos y problemas de fertilidad. La intensidad de los síntomas varía mucho: mientras que algunas afectadas apenas tienen síntomas, la enfermedad puede llevar a restricciones significativas en la calidad de vida en otras.

La endometriosis afecta a mujeres en todas las fases hormonales de la vida, incluyendo los periodos premenárquico, reproductivo y posmenopáusico. Dado que es dependiente de hormonas, la enfermedad puede permanecer inactiva durante el embarazo o bajo terapias hormonales, pero puede reaparecer después de suspender la terapia.

La causa exacta de la endometriosis aún no está completamente aclarada, sin embargo, factores hormonales, inmunológicos y genéticos juegan un papel. A pesar de la alta prevalencia, el diagnóstico a menudo se retrasa, ya que los síntomas son inespecíficos y no siempre se asocian directamente con la enfermedad.

Localizaciones de la endometriosis en frecuencia decreciente 

1. Peritoneo pélvico – localización más frecuente, afecta el peritoneo de la pelvis menor.
2. Ovarios (endometriomas / quistes de chocolate) – frecuentemente asociado con adherencias.
3. Ligamentos sacrouterinos (ligamentos pélvicos) – la endometriosis infiltrante profunda aparece aquí a menudo.
4. Tabique rectovaginal / fondo de saco vaginal posterior – puede causar dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia) y la defecación (disquecia).
5. Rectosigmoide (endometriosis intestinal) – frecuentemente afectado en la endometriosis infiltrante profunda.
6. Vejiga urinaria y uréteres (endometriosis ureteral) – puede causar estasis urinaria y daños renales.
7. Útero (adenomiosis) – endometriosis dentro de la pared uterina, causa sangrados intensos.
8. Trompas (endometriosis de las trompas de Falopio) – puede causar obstrucciones de las trompas y esterilidad.
9. Diafragma (endometriosis diafragmática) – rara, pero puede causar dolores cíclicos en el hombro.
10. Endometriosis extragenital (p. ej., apéndice, ombligo, cicatrices cutáneas, tórax, pulmón, cerebro) – muy rara, pero posible.

Referencia:

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El principio básico del tratamiento hormonal consiste en suprimir la producción de estrógenos para prevenir el crecimiento del endometrio ectópico.

Terapia de primera línea

Gestágenos, p. ej. Dienogest

• Inhiben el crecimiento de los focos de endometriosis mediantedecidualización y atrofia.
• Reducción del dolor a largo plazo con la toma continua.
• Menos efectos secundarios que otros preparados hormonales.
• Ejemplos: Dienogest, acetato de noretisterona, acetato de medroxiprogesterona.

Terapia de segunda línea

Anticonceptivos orales combinados

• Reducción de la dismenorrea y los dolores crónicos en la parte inferior del abdomen.
• Más efectivo en la toma continua (ciclo largo) sin pausa para la píldora.
• Uso off-label, pero con evidencia clínica de eficacia.

Análogos de GnRH (con terapia add-back)

• Bloquean la producción de estrógenos a nivel hipofisario.
• Fuerte reducción del dolor e inhibición de la endometriosis.
• Alta tasa de efectos secundarios (sofocos, osteoporosis, pérdida de libido).
• Aplicación limitada generalmente a 3–6 meses, aplicación más larga solo con terapia add-back para evitar síntomas de deficiencia de estrógenos.

Antagonistas de GnRH  (Elagolix, terapia de combinación con Relugolix)

• Relugolix está aprobado en Alemania en combinación con estradiol y acetato de noretisterona (Ryeqo®).
• Elagolix fue aprobado en 2018 en EE. UU., pero no se recomienda principalmente en Europa.
• Acción directa, sin fluctuaciones hormonales iniciales en comparación con los análogos de GnRH.
• Efectos secundarios menos pronunciados que los análogos de GnRH gracias a la terapia add-back concomitante.
• Reducción de la dismenorrea y los dolores crónicos en la parte inferior del abdomen confirmada en estudios clínicos.

Dispositivos intrauterinos (DIU) con levonorgestrel

• Acción directa sobre el endometrio mediante liberación local de hormonas.
• Especialmente adecuado como terapia a largo plazo en adenomiosis.

Inhibidores de la aromatasa

• Inhiben la producción local de estrógenos en el tejido de endometriosis.
• Debido a los fuertes efectos secundarios (osteoporosis, dolores musculares), solo se recomiendan en estudios para endometriosis refractaria al tratamiento.

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La laparoscopia (espejo abdominal) se considera el método quirúrgico preferido para el tratamiento de la endometriosis, ya que ofrece una menor carga para la paciente, tiempos de recuperación más cortos y mejores resultados cosméticos en comparación con la cirugía abierta (laparotomía).

• Extracción de focos de endometriosis (peritonectomía): Las áreas de tejido afectadas del peritoneo se extirpan de manera dirigida para eliminar completamente las lesiones.
• Adhesiolisis: Las adherencias entre órganos como el útero, los ovarios, el intestino o la vejiga pueden surgir debido a la endometriosis y causar dolor o restricciones funcionales. Estas adherencias se disuelven quirúrgicamente para restaurar la movilidad normal de los órganos.
• Ureterolisis: Si el tejido endometriótico comprime o invade el uréter, este se libera con cuidado para garantizar una función normal del uréter.
• Resecciones intestinales o vesicales: Si la endometriosis ha invadido la pared intestinal o vesical, pueden ser necesarias resecciones parciales para aliviar los órganos afectados.
• Profilaxis de adherencias: Después de la extracción de los focos de endometriosis, a menudo se aplica una barrera antiadherencias como 4DryField® para prevenir adherencias postoperatorias.
• Optimización de la fertilidad: Si la paciente desea tener hijos, la operación puede planificarse de manera que se preserve al máximo lafertilidad.

Endometriosis intestinal:

• Técnica de shaving: Extracción de los focos de endometriosis sin seccionar completamente la pared intestinal.
• Resección segmentaria: Si la endometriosis ha invadido profundamente la pared intestinal, puede ser necesaria una resección parcial.
• Estoma de protección: En casos raros, puede ser necesario un desvío intestinal artificial temporal para apoyar la curación.

Endometriosis vesical:

• Las lesiones pequeñas pueden extirparse mediante resección transuretral.
• Las infiltraciones más profundas requieren una cistectomía parcial (extracción de una parte de la pared vesical).

Endometriosis ureteral:

• Si el uréter está comprimido por la endometriosis, se puede realizar una ureterolisis (liberación del uréter).
• En casos graves, puede ser necesario un reimplante ureteral si el uréter está gravemente afectado.

Endometriosis ovárica y tubárica:

• Los endometriomas (quistes de chocolate) pueden reducir la reserva ovárica, por lo que se debe elegir el método más conservador; la hormona anti-Mülleriana debe determinarse como marcador de la reserva ovárica
• La cistectomía (extracción completa de la pared del quiste) es superior a la fenestración, ya que reduce el riesgo de recidivas.
• La hemostasia debería realizarse mediante sutura y no mediante coagulación bipolar 
• En endometriomas bilaterales, el pronóstico de fertilidad es peor, por lo que se debe considerar la crioconservación de ovocitos.
• La endometriosis tubárica puede causar obstrucciones en las trompas de Falopio, lo que dificulta un embarazo espontáneo. En estos casos, puede ser necesario un FIV.

Endometriosis torácica:

• Puede causar neumotórax catamenial (acumulación de aire en la cavidad torácica durante la menstruación).
• Es necesaria una colaboración interdisciplinaria con cirujanos torácicos.

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Además de la medicina convencional clásica, hay medidas de apoyo que pueden mejorar el bienestar de las pacientes.

Terapia del dolor

• AINE (Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco) para el tratamiento agudo del dolor.
• Opioides en estados de dolor graves, pero solo limitados en el tiempo.
• Neuromoduladores (Gabapentina, Amitriptilina) en dolores crónicos.

Fisioterapia & Osteopatía

• Relajación del suelo pélvico para el alivio de tensiones miofasciales.
• Terapia manual contra adherencias y adherencias cicatriciales.

Medidas de medicina nutricional

• Alimentación antiinflamatoria con ácidos grasos omega-3 y antioxidantes puede ayudar.
• La reducción de azúcar, productos lácteos y gluten puede aliviar las molestias.

Atención psicológica & Manejo del dolor

• Los dolores crónicos conducen a menudo a ansiedades y depresiones.
• La psicoterapia y la terapia cognitivo-conductual pueden apoyar el manejo de la enfermedad.

Medicina tradicional & complementaria

• La acupuntura y la MTC tienen efectos positivos en la reducción del dolor.
• La meditación, el yoga y el entrenamiento de mindfulness pueden reducir el estrés.

Referencia:

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La endometriosis es una de las enfermedades ginecológicas más frecuentes y puede afectar considerablemente la fertilidad de las mujeres. Según las estimaciones, hasta el 50 % de las mujeres con deseo de tener hijos no cumplido padecen alguna forma de endometriosis. En este caso, la enfermedad puede reducir la probabilidad de un embarazo mediante cambios anatómicos, reacciones inflamatorias y desequilibrios hormonales. Sin embargo, existen diversas opciones de tratamiento que pueden hacer posible una concepción.

La endometriosis puede afectar la fertilidad de diversas maneras:

Afectación mecánica de los órganos reproductivos:

• Las adherencias y la formación de cicatrices pueden provocar obstrucciones en las trompas de Falopio, lo que impide la fecundación del óvulo.
• Los ovarios pueden dañarse por endometriomas (quistes de chocolate), lo que reduce la reserva ovárica.

Cambios hormonales e inflamatorios:

• La sobreproducción de prostaglandinas, metaloproteinasas y citocinas provoca una reacción inflamatoria crónica en la cavidad abdominal, que puede afectar la calidad del óvulo y la implantación del embrión.
• La endometriosis puede alterar la ovulación y provocar una maduración insuficiente de los óvulos.

Afectación de la calidad de los espermatozoides y del embrión:

• El entorno inflamatorio puede afectar negativamente la motilidad y la viabilidad de los espermatozoides.
• La mucosa endometrial alterada puede dificultar la implantación del embrión.

Dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia):

• Muchas mujeres con endometriosis evitan las relaciones sexuales debido a dolores intensos, lo que reduce las posibilidades de una concepción natural.

Adenomiosis y deseo de tener hijos

• Las mujeres con endometriosis y adenomiosis tienen una tasa de abortos espontáneos más alta, tasas de embarazo más bajas y mayores riesgos de complicaciones durante el embarazo.
• Los tratamientos hormonales previos (p. ej., análogos de GnRH o gestágenos) pueden mejorar las posibilidades de embarazo.
• Es posible una extirpación quirúrgica, pero solo se recomienda en casos graves.

Terapia quirúrgica para mejorar la fertilidad

Una saneamiento laparoscópico de la endometriosis puede aumentar las posibilidades de embarazo, especialmente en mujeres con endometriosis leve a moderada (estadio I-II según rASRM).

Endometriosis peritoneal

• La extirpación quirúrgica de focos de endometriosis peritoneal ha llevado en estudios a una mejora de las tasas de embarazo.
• Sin embargo, la operación solo debe realizarse si existe una indicación clara para mejorar la fertilidad.

Endometriosis infiltrante profunda 

• Una operación de la endometriosis infiltrante profunda puede ser beneficiosa, sin embargo, los resultados para la fertilidad no son concluyentes.
• La decisión debe evaluarse individualmente, especialmente si hay afectación intestinal, vesical o ureteral.

Endometriosis ovárica (endometriomas)

• La extirpación quirúrgica de endometriomas debe realizarse con precaución, ya que puede afectar las reservas ováricas.
• En ciertos casos, una terapia hormonal preoperatoria puede reducir el volumen del quiste antes de la operación.
• Si se planea una reproducción asistida (FIV/ICSI), debe evaluarse cuidadosamente si una operación es necesaria.

Si no se produce un embarazo espontáneo a pesar del tratamiento, puede considerarse una reproducción asistida (ART).

Inseminación intrauterina (IIU):

• Puede aplicarse en casos de endometriosis leve sin afectación de las trompas de Falopio.
• Sin embargo, las perspectivas de éxito son limitadas.

Fecundación in vitro (FIV) o inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI):

• Se prefiere en casos de endometriosis grave, obstrucciones en las trompas de Falopio o reserva ovárica muy reducida.
• Las tasas de embarazo son más bajas en la endometriosis avanzada, sin embargo, la FIV puede ser una opción realista.
• Antes de una FIV, puede considerarse una terapia hormonal para mejorar la calidad de los óvulos.

Crioconservación de óvulos o embriones:

• Si es necesaria una operación de los ovarios, debe considerarse una extracción preventiva de óvulos (congelación social).

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