Gestión perioperatoria - Laparoscopia diagnóstica endometriosis saneamiento

Las pacientes con endometriosis presentan una gran variedad de síntomas clínicos diferentes. Estos son inicialmente a menudo dependientes del ciclo y pueden convertirse en independientes del ciclo y crónicos en el transcurso. La endometriosis se diagnostica con frecuencia en el marco de una evaluación de esterilidad, pero también puede aparecer asintomática como hallazgo casual.

La anamnesis estructurada es decisiva para la identificación de síntomas relevantes y factores de riesgo. La recopilación puede apoyarse mediante un cuestionario específico de endometriosis. Los componentes esenciales de la anamnesis son:

Anamnesis general:

• Anamnesis del ciclo
• Embarazo/Paridad
• Terapia previa
• Operaciones previas
• Anamnesis farmacológica
• Anamnesis general (interna)
• Alergias
• Índice de masa corporal
• Anamnesis familiar
• Anamnesis social

Anamnesis orientada a síntomas:

• Dismenorrea
• Dolor abdominal bajo (cíclico/acíclico)
• Disquecia/Hematochezia
• Disuria/Hematuria
• Dispareunia
• Esterilidad

• Inspección del fondo de saco vaginal posterior con espéculos divididos
• Palpación bimanual
• Exploración rectal para la planificación de terapias quirúrgicas

Ecografía transvaginal: 

• Primera opción para el diagnóstico de una endometriosis 
• Evaluación del movimiento de la pared anterior del recto (Sliding Sign)
• Detección de endometriomas e infiltración intestinal

Tomografía por resonancia magnética (TRM): 

• Diagnóstico adicional en hallazgos complejos o endometriosis infiltrante profunda

Ecografía renal: 

• Indicado en sospecha de endometriosis ureteral o en afectación del septo rectovaginal/ligamentos sacrouterinos

otros procedimientos diagnósticos según la sintomatología:

• Cistoscopia
• Colonoscopia
• Histeroscopia
• Cromopertubación

Adenomiosis

El grupo Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) ha desarrollado varios criterios para la detección de la adenomiosis:

• Forma uterina globular (agrandada): El útero aparece difusamente agrandado.
• Engrosamiento asimétrico del miometrio: Diferencias en el grosor entre la pared miometrial anterior y posterior.
• Quistes miometriales: Áreas pequeñas, eco-libres o hipoecogénicas dentro del miometrio.
• Líneas y brotes subendometriales hiperecogénicos: Áreas ecogénicas cerca del endometrio.
• Formación de sombras en abanico: Extinción acústica radial, borrosa.
• Zona de unión irregular o interrumpida: engrosada (> 12 mm) o irregular.
• Vascularidad translesional: Suministro vascular detectable dentro del miometrio mediante ecografía Doppler.

Diferenciación entre adenomiosis y miomas

La clasificación MUSA describe diferencias entre la adenomiosis y los miomas uterinos:

La zona de unión  es un marcador importante: Una zona de unión irregular o engrosada habla fuertemente a favor de la adenomiosis​Ultrasound in Obstet ….

Clasificación de la adenomiosis según MUSA

La clasificación considera la localización y el tipo de adenomiosis:

• Adenomiosis focal: Lesiones claramente delimitadas.
• Adenomiosis difusa: Cambios ampliamente diseminados en el miometrio.
• Adenomiosis quística: Presencia de quistes en el miometrio.
• Adenomiomas: Nódulos delimitados con miometrio hipertrófico.

Endometriosis pélvica: 

Referencia: 

1. Van den Bosch, T., de Bruijn, A.M., de Leeuw, R.A., Dueholm, M., Exacoustos, C., Valentin, L., Bourne, T., Timmerman, D. and Huirne, J.A.F. (2019), Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis. Ultrasound Obstet Gynecol, 53: 576-582. https://doi.org/10.1002/uog.19096
2. Guerriero, S., Condous, G., van den Bosch, T., Valentin, L., Leone, F.P.G., Van Schoubroeck, D., Exacoustos, C., Installé, A.J.F., Martins, W.P., Abrao, M.S., Hudelist, G., Bazot, M., Alcazar, J.L., Gonçalves, M.O., Pascual, M.A., Ajossa, S., Savelli, L., Dunham, R., Reid, S., Menakaya, U., Bourne, T., Ferrero, S., Leon, M., Bignardi, T., Holland, T., Jurkovic, D., Benacerraf, B., Osuga, Y., Somigliana, E. and Timmerman, D. (2016), Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultrasound Obstet Gynecol, 48: 318-332. https://doi.org/10.1002/uog.15955

La clasificación preoperatoria de la endometriosis según #ENZIAN es un componente esencial de la planificación quirúrgica y la información a las pacientes. Permite una captura precisa de la extensión de la enfermedad y una planificación terapéutica individualizada. De esta manera, las pacientes afectadas se benefician de mejores resultados quirúrgicos, tasas de complicaciones más bajas y un cuidado postoperatorio optimizado.

#ENZIAN-Clasificación 

Explicación sobre la aplicación

• Separación izquierda/derecha: En órganos pares (ovarios, trompas, uréteres) se indica el grado de severidad por separado para izquierda y derecha (p. ej. O2/1 para izquierda 3-7 cm, derecha <3 cm).
• Órganos ausentes: Si un órgano no está presente o no es evaluable, se indica con m (missing) o x (unknown).
• Codificación: La clasificación se puede usar para diagnósticos no invasivos (ecografía, RM) y operativos (p. ej. #ENZIAN (u) para ecografía,  #ENZIAN (m) para RM, #ENZIAN (s) para diagnóstico quirúrgico).

Referencia: 

1. Keckstein J, Saridogan E, Ulrich U A, et al. The #Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021; 100: 1165–1175. https://doi.org/10.1111/aogs.14099