Gestión perioperatoria - Resección del recto, asistida robóticamente con escisión mesorectal total (TME)

En el carcinoma de recto, la terapia curativa requiere en la mayoría de los casos, además de la resección del tumor primario en tejido sano (es decir, con un margen de seguridad suficiente), la extirpación parcial o total del mesorrecto (PME, TME) y, por lo tanto, la extirpación del área de drenaje linfático regional. Solo en casos estrictamente seleccionados es posible una resección curativa mediante medidas locales. 

Las indicaciones para la resección anterior profunda del recto asistida por robot incluyen por lo tanto:

• neoplasia maligna del recto confirmada histológicamente
• tumor no extirpable o no completamente extirpable endoscópicamente con neoplasia intraepitelial de alto grado 
• cualquier masa tumoral de mayor profundidad en el recto con una sospecha alta de un proceso maligno 

La indicación para el procedimiento quirúrgico en el carcinoma de recto depende fundamentalmente de la localización del tumor, en particular de la relación con la línea dentada y el músculo elevador, de la infiltración en profundidad y de la función del esfínter. Siempre que sea posible, se deben preferir procedimientos que preserven la continencia, considerando la calidad de vida posterior esperada. En caso de una función deficiente del esfínter, en lugar de una resección anterior profunda, se debe preferir la creación de una colostomía permanente, que luego, dependiendo del margen de seguridad que se pueda lograr desde el suelo pélvico, se realiza como extirpación del recto o preservando el suelo pélvico. Si, por lo tanto, no se puede garantizar un margen de seguridad suficiente en dirección aboral mediante una resección anterior profunda del recto, se deben aplicar los siguientes procedimientos según la localización exacta en altura y, en su caso, la infiltración:

• la resección intersfinteriana del recto 
• la extirpación abdominoperineal del recto,

En Alemania, las recomendaciones para la terapia del carcinoma de colon y recto están ancladas en la guía S3 (Guía S3 Carcinoma colorrectal (Programa de guías oncológicas (Sociedad Alemana del Cáncer, Ayuda Alemana contra el Cáncer, AWMF): Guía S3 Carcinoma colorrectal. Versión: 30.11.2017. válida hasta 29.11.2022, Consultado el: 14.04.2023)

La siguiente tabla resume los conceptos terapéuticos en función de la situación tumoral y la extensión presentes: 

Notas:

• Una excision de pared completa solo es suficiente en tumores T1 con un diámetro inferior a 3 cm con una diferenciación buena a moderada sin invasión linfovascular y después de resección R0. Sin embargo, también aquí se debe contar con un mayor riesgo de recidiva con una tasa de complicaciones claramente menor y mejores resultados funcionales en general. Técnicamente, se recomienda la microcirugía transanal.
• UICC II y III Las situaciones en tumores del tercio medio e inferior se asignan generalmente a un concepto neoadyuvante con radioterapia o radioterapia quimioterapéutica previa a la operación. El concepto en tumores del tercio superior sigue el del carcinoma de colon (comparar contribución a la resección oncológica del sigma asistida por robot).
• Tumores cT3 del tercio medio sin invasión linfovascular o vascular y con infiltración muy limitada del tejido graso perirrectal en la RM se asignan generalmente también a una operación primaria.
• Respuesta completa: En los (más bien raros) casos en los que después de la radioterapia quimioterapéutica neoadyuvante no se puede detectar tumor clínicamente, endoscópicamente y mediante procedimientos de imagen (endosonografía y RM, alternativamente posiblemente también TC), se puede renunciar a cualquier operación. El requisito para un enfoque puramente observacional es la información exhaustiva del paciente sobre la validación aún insuficiente de este enfoque y la disposición del paciente a someterse a un seguimiento muy estricto de al menos 5 años. La configuración óptima del seguimiento o del „watch & wait“ es objeto de estudios; el siguiente procedimiento de seguimiento puede recomendarse según las directrices de una comisión internacional de expertos: Seguimiento durante 5 años después de la documentación de la cCR; durante tres años cada 3 meses CEA, luego semestral; durante dos años cada 3 meses examen digital-rectal, RM y endoscopia, luego semestral; durante 5 años TC tórax/abdomen superior meses 6,12,24,36,48,60.

Las contraindicaciones generales para el procedimiento robótico se orientan en las contraindicaciones generales para procedimiento mínimamente invasivo. Esto concierne:

• Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo p.ej. 
  • debido a enfermedades sistémicas graves, 
  • o de un íleo manifiesto con distensión intestinal masiva
  • todas las situaciones clínicas con un síndrome compartimental abdominal
  • Abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

Además, se deben considerar contraindicaciones relativas, en las que posiblemente sea posible una optimización preoperatoria, como:

• Trastornos graves de la coagulación (Quick < 50%, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensión portal pronunciada con caput medusae

• Estadificación
  • Colonoscopia completa 
    • Estándar de oro en el diagnóstico del carcinoma colorrectal
    • para el diagnóstico de localización y para la confirmación histológica y para excluir un segundo carcinoma (aprox. 5% de los casos)
    • Si colonoscópicamente todo el colon es visible, se puede utilizar una colonografía por TC o RM.
    • Después de una operación de emergencia (íleo, perforación tumoral, sangrado no controlable colonoscópicamente): colonoscopia postoperatoria después de la curación de la anastomosis y la convalecencia del paciente para excluir un carcinoma doble sincrónico 
  • Prueba histopatológica de la malignidad
  • CEA

Nota: Como otros marcadores tumorales se discuten CA 19-9, CA 125, pero sin voto positivo por parte de la guía  

• • Radiografía de tórax en 2 planos o TC de tórax
  • Ecografía del abdomen o TC abdominal
  • RM de la pelvis menor 
  • Endosonografía rectal
  • Si procede, CEUS (ecografía con contraste) en sospecha de metástasis hepáticas
  • Si procede, RM hepática en sospecha de metástasis hepáticas

Nota: Aunque en la guía S3 un TC abdominal o TC tórax-abdomen no se considera obligatorio, se realiza en la mayoría de las clínicas. 

• Diagnóstico preoperatorio adicional del entorno
  • Exploración clínica
  • Análisis de laboratorio (rutina quirúrgica: hemograma pequeño, PCR, electrolitos, glucemia, coagulación, valores renales, valores hepáticos, bilirrubina, grupo sanguíneo) + si procede 2 concentrados de eritrocitos según estándar de la clínica
  • ECG
  • Diagnóstico de función pulmonar según anamnesis
  • Análisis de gases en sangre (AGS) en EPOC
  • Ecocardiograma con fracción de eyección (FE) en sospecha de insuficiencia cardíaca

Cave: Después del diagnóstico realizado, la fase terapéutica de cada carcinoma de recto comienza con la presentación en una conferencia tumoral interdisciplinaria para determinar el procedimiento posterior.

• Preparación preoperatoria en la planta
  • Entrenamiento respiratorio: desde el día de ingreso para profilaxis de neumonía 
  • Cuidado corporal: ducharse la noche anterior (antisépticos)
  • Afeitado: mamilas hasta incl. genitales
  • Cuidado de AP: si es necesario, marcar de manera impermeable
  • Premedicación por anestesia: si no hay contraindicación, siempre PDK
  • en caso de AZ y EZ reducidos, adicionalmente solución nutricional enteral hipercalórica (3 días preoperatorios)
  • Profilaxis de trombosis
  • Preparación intestinal preoperatoria: La situación actual de los datos habla a favor de un lavado intestinal anterógrado con administración sincrónica de antibióticos orales tópicos (p. ej. 8 g de paromomicina la noche anterior a la OP).
  • En la mañana de la OP: administración de un doble enema.
  • Profilaxis de trombosis: (por regla general „Clexane 40“), medias AT

 Atención: Comprobación preoperatoria y ajuste de la terapia con anticoagulantes: 

• • La terapia perioperatoria con aspirina puede continuarse. 
  • Clopidogrel (inhibidor de ADP) debería pausarse al menos 5 días pre OP. 
  • Antagonistas de vitamina K deberían pausarse 7-10 días bajo control del INR.
  • DOAK (anticoagulantes orales directos)  deberían en general pausarse 48 h  preoperatoriamente 
  • Siempre si es necesario después de consulta con el cardiólogo tratante 
• Bridging: 
  • en antagonistas de vitamina K: bridging con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
  • En DOAK puede omitirse generalmente el bridging debido a la corta vida media. En riesgo muy alto de oclusión/accidente cerebrovascular: bridging bajo condiciones hospitalarias con UFH y control de aPTT 

• Preparación preoperatoria en el quirófano
  • Inserción de un catéter permanente
  • Colocación de PDK
  • Colocación de ZVK: por regla general durante la inducción de anestesia.
  • Si es necesario, arteria en el marco de la inducción
  • Antibiótico perioperatorio con p. ej. Unacid

Puntos importantes de la información:

• Indicación, procedimiento quirúrgico planificado (incl. colocación de estoma), tratamiento posterior, posibles alternativas
• Sangrado / hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena
• Colocación de drenaje, colocación de catéter permanente
• Posible necesidad de revisión quirúrgica debido a una complicación
• Insuficiencia de la anastomosis con peritonitis local o generalizada y sepsis, reoperación, tratamiento de abdomen abierto, resección de discontinuidad
• Colocación de un ileostoma protector como parte fija de la planificación quirúrgica p. ej. en tumores profundos después de terapia neoadyuvante
• Posibilidad/necesidad de la colocación facultativa y no planificada de un estoma (ileostoma protector vs. estoma terminal)
• Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista u operatoria
• Infección de la herida
• Abdomen en explosión
• Hernia cicatricial/hernia de trocar
• Recidiva tumoral
• Lesión del uréter, de los vasos ilíacos, de la vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas, intestino delgado, secciones adicionales del colon
• Lesión del aparato esfinteriano 
• Necesidad de una ampliación quirúrgica, posiblemente extirpación 
• Conversión a una laparotomía 
• Cambio del comportamiento de las heces
• Al ingresar en la pelvis menor: Impotencia coeundi en el hombre, incontinencia fecal y trastornos de vaciado vesical por lesión de los nervios hipogástricos inferiores, lesión de los genitales internos en la mujer